Należy rozróżnić patologię wątroby związaną z mukowiscydozą od patologii związanej z przewlekłymi zapaleniami wątroby wywołanymi najczęściej przez wirusy.
Do grupy pierwszej zalicza się noworodkowe zapalenie wątroby objawiające się cholestazą (żółtaczką). Każde niemowlę z żółtaczką powinno mieć wykonany test potowy. Częściej jednak u niemowląt chorych na mukowiscydozę obserwujemy tzw. „biochemiczną cholestazę”, objawiającą się wzrostem testów świadczących o nieprawidłowym wydzielaniu żółci (np. GGTP – gammaglutamylotranspeptydaza, kwasy żółciowe, fosfataza zasadowa), przy prawidłowych wartościach stężeń bilirubiny we krwi i braku zażółcenia skóry. Obecnie panuje pogląd, że dzieci takie powinny być leczone kwasem ursodezoksycholowym (UDCA; preparaty: Ursofalk, Biliepar) w dawce co najmniej l5mglkgldobę. Postępowanie takie ma zapobiegać marskości wątroby, która należy do drugiej pod względem częstości przyczyny zgonów u dorosłych pacjentów z mukowiscydozą. W początkowej fazie rozwoju marskości, nie obserwuje się typowych objawów. Częściej może występować zmęczenie, obniżenie łaknienia, zmiana nastroju. W zaawansowanej marskości, w fazie niewydolności wątroby, pojawia się żółtaczka, pogarsza się wygląd stolców – jako objaw nasilenia zespołu złego wchłaniania oraz rozwija się nadciśnienie wrotne potwierdzane badaniem ultrasonograficznym i/lub ezofagoskopią wykazującą rozwój żylaków przełyku. Nie stosujemy profilaktycznego leczenia żylaków przełyku w okresie przed krwawieniem. Po wystąpieniu krwotoku – optymalnym leczeniem wydaje się założenie drogą naczyń omijającego zespolenia wewnątrzwatrobowego (TIPS – iransjugularportosystemic shunt) lub zespolenia operacyjnego, np. śledzionowo-nerkowego. Kontrowersyjne u chorych na mukowiscydozę jest leczenie żylaków metodą sklerotyzacji, wymagającą częstych ogólnych znieczuleń, czy też długotrwałego podawania propranololu, ze względu na jego działania na oskrzela.
Dzieci chore na mukowiscydozę można zaliczyć do grup ryzyka narażonych na zwiększone możliwości zakażenia wirusami hepatotropowymi B i C. Najczęstszą drogą zakażenia są uszkodzone śluzówki, zabiegi. Sprzyjają zakażeniu częste pobyty w szpitalu, sanatoriach itd. O rozpoznaniu zakażenia wirusem B, a zwłaszcza C dowiadujemy się przypadkowo, najczęściej stwierdzając „przy okazji” innych badań podwyższone aktywności aminotransferazy alaninowej(AIAT).
Dla okresu dziecięcego typowy jest bezobjawowy przebieg zakażenia wirusem B i C, nie poprzedzony ostrymi objawami (żółtaczka, gorączka, objawy dyspeptyczne.
Lekarz stwierdzając podwyższone wartości AIAT powinien podejrzewać zakażenia wirusami hepatotropowymi i zastosować postępowanie diagnostyczne (ryc. 1 i 2 wg M.Woynarowski, J.Socha).
Do innych przyczyn, o wiele rzadszych, dających również objawy przewlekłego zapalenia wątroby można zaliczyć autoagresję (nietolerowanie własnych komórek wątrobowych), choroby metaboliczne (np. niedobór alfa-1 antytrypsyny czy choroba Wilsona – zaburzona przemiana miedzi.
Historia naturalna zakażenia wirusem B (bez leczenia) pokazuje, że w około 15%/rok organizm potrafi wyeliminować wirusa. Mówimy wtedy o serokonwersji, potwierdzonej znikaniem z krwi antygenu HBeAg i pojawieniu się przeciwciał anty „e”. O wiele rzadziej obserwujemy naturalną eliminację wirusa C. Przewlekłe zapalenie wątroby (typu B i C) niszczy komórki wątrobowe. Powstająca wtórnie w wyniku włóknienia blizna, oraz nieregularna regeneracja doprowadzają do wytworzenia nadciśnienia wrotnego z żylakami przełyku.
W chwili obecnej wydaje się, że jedynym skutecznym lekiem w zakażeniu wirusem B jest interferon alfa (tylko u około 50% pacjentów) podawany podskórnie 3 razy w tygodniu, co najmniej przez 4 miesiące. W zakażeniu wirusem C leczenie interferonem alfa przez 6-12 miesięcy jest skuteczne maksymalnie u około 25% chorych.
Najlepszą i najskuteczniejsza metodą zapobiegania zakażeniu wirusem B są szczepienia – uwzględnione obecnie w kalendarzu szczepień.
Informacja dla rodziców dzieci chorych na mukowiscydozę dotycząca postępowania zapobiegawczego lub leczenia „zaburzeń wątrobowych”, niezależnie od ich przyczyny (jako skutek mukowiscydozy czy też zakażenia wirusami.
1. W fazie przed rozwojem marskości wątroby:
- dziecko należy traktować tak, jak gdyby miało zdrową wątrobę,
- przestrzegać kalendarza szczepień (Engerix B),
- żywienie według zaleceń typowych dla dziecka chorego na mukowiscydozę: najlepszym lekiem żółciopędnym są tłuszcze (obecnie nie rozróżnia się tzw. „diety wątrobowej”); bardzo ważne natomiast jest zapobieganie zaparciom (procesom gnicia) poprzez uwzględnianie w diecie substancji bogatoresztkowych (owoce, warzywa, mleka fermentowane – jogurty, kefiry),
- pozwolić na normalną aktywność fizyczną,
- dziecko „zakażone” może uczęszczać do przedszkola; może jednak zakażać kolegów, jeżeli np. jest agresywne (gryzie) lub są używane wspólne szczoteczki do zębów (zakażenie przez uszkodzoną śluzówkę).
2. Postępowanie z dzieckiem z marskością wątroby
- kierować się wskazówkami lekarza (Centrum Zdrowia Dziecka – jest ośrodklem referencyjnym dla dzieci z marskością wątroby),
- żywienie: dieta zbilansowana, wysokoenergetyczna, bogatobiałkowa; tylko w okresach przedśpiączkowych ograniczamy lub eliminujemy białko,
- dbałość o wypróżnienia, aby zapobiegać procesom gnicia w jelitach,
- leczenie objawowe/przeciwświądowe – UDCA, przeciwobrzękowe (aldakton),
- leczenie krwotoków,
- aktywność fizyczna – w zależności od stanu ogólnego.
Takie postępowanie zapobiegnie rozwojowi „chorób wątroby” u dzieci z mukowiscydozą, które nie należą do częstych. Nadzieją napawa nas również mit o Prometeuszu, mówiący o zdolnościach do odnowy wątroby, zwłaszcza wątroby dziecka…
Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 10 – 1997
str. 18-20
Ewa Barra
Klinika Gastroenterologii i Żywienia, Instytut Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
tytuł: Choroby wątroby w mukowiscydozie