Strona główna · Poradnik · Żywienie · Nieuchronne niedożywienie?

Nieuchronne niedożywienie?

 

 

Niedożywienie jest częstym powikłanii chorób przewlekłych. U chorych na mukowiscydozę (CF) prowadzić może do zaburzenia rozwoju fizycznego oraz skrócenia czasu przeżycia. W artykule podkreślono znaczenie niedożywienia dla przebiegu choroby. Podano definicję niedożywienia w CF, a także zaprezentowano najnowsze dane dotyczące rozwoju fizycznego chorych na CF. Przedstawiono najistotniejsze czynniki prowadzące do wystąpienia niedożywienia. Szczególny nacisk położono na sytuacje kliniczne stwarzające największe ryzyko.

ABSTRACT
Malnutrition is a common complication of chronic diseases. In cystic fibrosis (CF), it may lead to growth impairment and shortening of life expectancy. The paper underlines the importance of malnutrition in CF. The definition of malnutrition in CF has been given and the recent growth data have been presented. The most important factors contributing to malnutrition have been also discussed. The most critical points for malnutrition have been delineated.

W przeszłości, przez wiele lat, u chorych na mukowiscydozę (CF - ang.: cystic fibrosis) stwierdzano występowanie niedożywienia, opóźnienie wzrastania i ostatecznie niższą wysokość i masę ciała. Zjawiska te były nieodłączną składową procesu chorobowego. Bliższe poznanie patofizjologii tej choroby doprowadziło do lepszego zrozumienia zaburzeń leżących u podstaw stwierdzanych niedoborów. ŃMechanizm błędnego kołaÓ zaburzeń energetycznych związany jest m.in. ze wzrosti jelitowej utraty energii, częstym spadkii jej podaży oraz zwiększenii zapotrzebowania energetycznego, wynikającym zwłaszcza z ekspresji płucnej choroby (1, 2).

Kamienii milowym zmian w postępowaniu terapeutycznym w CF stały się badania porównawcze przeprowadzone w Toronto i Bostonie jasno wykazujące ogromny wpływ postępowania żywieniowego na stan kliniczny oraz czas przeżycia pacjentów (3). W raporcie konferencji dotyczącej postępowania żywieniowego i oceny stanu odżywienia chorych na CF z roku 1992 znalazło się stwierdzenie ŃNie ma żadnego powodu, aby zaakceptować niepowodzenia żywieniowe i/lub zaburzone wzrastanie u któregokolwiek z pacjentów chorych na CFÓ (4). Stwierdzenie to wyznaczyło kierunek postępowania mający na celu osiągnięcie prawidłowego tipa wzrastania u dzieci chorych na CF oraz prawidłowego stanu odżywienia pacjentów w każdym wieku. Z pewnością podstawowym czynnikii decydującym o poprawie stanu odżywienia było wprowadzenie diety wysokoenergetycznej z suplientacją enzymami trzustkowymi. Niewątpliwe do powyższego sukcesu przyczyniło się także szereg innych czynników, takich jak centralizacja i koordynacja opieki nad chorymi, wprowadzenie efektywniejszych metod fizjoterapeutycznych, dostępność skuteczniejszych antybiotyków oraz wcześniejsze stawianie rozpoznania (5). Bardzo istotne znaczenie posiadało także nadanie stosownego znaczenia codziennej terapii domowej.

Definicja niedożywienia
Zgodnie z europejskim konsensusi żywieniowym w CF (6), niedożywienie w tej jednostce chorobowej zdefiniowane zostało jako stan, w którym u dzieci wartość wskaźnika masa dla wysokości jest mniejsza od 90%, a u dorosłych wartość wskaźnika BMI jest mniejsza od 18,5.

U dzieci z praktycznego punktu widzenia uzasadniona wydaje się również jednoczesna niezależna ocena wysokości i masy ciała. Szczególnego nadzoru wymagają pacjenci, których wartość centylowa parametrów rozwojowych plasuje się poniżej 10 centyla, niezależnie od wartości wskaźnika masa dla wysokości. Bardzo ważna jest także ocena długofalowa. Brak przyrostu wysokości i/lub masy ciała u dzieci oraz spadek masy ciała u dorosłych powinien stanowić podstawę do podjęcia stosownych działań terapeutycznych.

Znaczenie niedożywienia
Uważa się, że opóźnienie wzrastania i niedożywienie pozostają w ścisłym związku z gorszym rokowanii i okresi przeżycia u chorych na CF. U chorych dorosłych wykazano, że niedożywienie jest czynnikii rokowniczym określającym szanse na przeżycie, jednakże powyższa zależność miałaby pozostawać w ścisłym związku z funkcją płuc (7, 8). Sharma i wsp. (9) badając dużą grupę dorosłych pacjentów wykazali, że niedożywienie jest czynnikii rokowniczym przeżycia niezależnym od parametrów czynnościowych płuc czy parametrów gazometrycznych. Występowanie podobnej zależności wykazano także u pacjentów pediatrycznych (10). W powyższym badaniu Beker i wsp. udokumentowali, że u niższych dzieci chorych na CF występuje większe ryzyko zgonu niż u ich wyższych rówieśników. Jednocześnie zaproponowali oni aby wskaźnik wysokość dla wieku uznać za metodę skriningową określającą ryzyko zgonu.

Niedożywienie w mukowiscydozie - mity i fakty
W roku 1958 Shwachman i Kulczycki (11), w grupie 105 chorych na CF stwierdzili występowanie niższej od przeciętnej dla populacji amerykańskiej ostatecznej wysokości i masy ciała. W kolejnych latach przeprowadzono wiele badań dotyczących CF, w których stwierdzono niższe parametry rozwojowe zarówno wśród pacjentów pediatrycznych, jak i chorych dorosłych. Początkowo dokumentowano większy niedobór masy niż wysokości ciała. Jednakże w ostatnich latach zazwyczaj nie stwierdza się już przewagi deficytu masy ciała (6).

U chorych na CF opisywano niedobór masy przy urodzeniu, nawet w przypadku wyłączenia noworodków o niskim wieku ciążowym czy dotkniętych takimi powikłaniami jak niedrożność smółkowa (12). Do czasu postawienia rozpoznania występował dalszy relatywny spadek wysokości i masy ciała (13). Wykazano, że skok pokwitaniowy oraz wiek kostny niezależnie od ekspresji choroby są opóźnione o około 12-24 miesięcy (14, 15). W nowszych badaniach Barkhouse i wsp. (16) stwierdzili występowanie prawidłowego skoku pokwitaniowego u chłopców i nieznacznie zmniejszonego i opóźnionego u dziewcząt. W pierwszych ciągłych badaniach od urodzenia do osiągnięcia ostatecznej wysokości i masy ciała Hausler i wsp. (17) wykazali opóźnione występowanie skoku pokwitaniowego o zmniejszonym nasileniu. Ostateczna wysokość ciała kształtowała się dla obydwu płci na poziomie 25 centyla. Badania te przeprowadzono w latach 1955-1989 i mogą nie stanowić dobrego odzwierciedlenia rozwoju dzieci chorych na CF w latach obecnych.

Bardzo często spotykamy się z opiniami i to nie tylko podawanymi drogą przekazu ustnego, że w Ńkrajach cywilizowanychÓ chorzy na CF wykazują prawidłowy stan odżywienia. I rzeczywiście w szeregu publikacji przedstawiających niewielkie bądź wyselekcjonowane grupy (np. poddawane określonym interwencjom) stan odżywienia wydaje się być dobry. I myślę, że jest to właśnie jeden spośród mitów dotyczących CF. Zgadzam się z opinią, iż stan odżywienia chorych na CF uległ i nadal ulega znaczącej poprawie, jednakże niedożywienie to nadal bardzo często spotykany probli. Dlatego też proponuję odnieść się nie do wycinkowych i zazwyczaj wyselekcjonowanych badań, zazwyczaj eliminujących chorych o najgorszym stanie odżywienia, ale do raportów narodowych.

W świetle danych z roku 1998 pochodzących ze Stanów Zjednoczonych (18) aż u 12,7% dzieci i 21,6% dorosłych stwierdza się wartości wskaźnika masa dla wysokości ciała mniejsze od 85%. Mediana wysokości i masy ciała pacjentów amerykańskich to aż (w porównaniu do danych polskich), albo tylko odpowiednio 28 i 27 percentyl (w porównaniu do należnego 50 percentyla). Nieco niższe wartości mediany udokumentowano dla pacjentów kanadyjskich - odpowiednio 22 i 21 percentyl (19).

Zgodnie z francuskim rejestri z roku 2001 (20) średnia wartość wskaźnika BMI w grupie 1009 dorosłych chorych na CF wynosiła 19,5 kg/m2. W amerykańskim raporcie z roku 2000 (21), u 36,8% spośród 8600 dorosłych pacjentów, wartość BMI jest mniejsza od 19.9 kg/m2. Średnie wartości wskaźnika BMI u zdrowych osób już w grupie 18-latków są znacząco wyższe, a przecież wartość ta wykazuje tendencję wzrostową u młodych dorosłych (22).

Podobne wnioski nasuwają się z dostępnych danych pochodzących z rejestru brytyjskiego (23). Średni niedobór masy ciała dla chłopców poniżej 10 roku życia kształtował się na poziomie od 0,25 do 0,5 odchylenia standardowego. U nastolatków i osób dorosłych płci męskiej odnotowano już znacznie gorsze parametry rozwojowe. Niedobory masy ciała u dziewcząt poniżej 10 roku życia były nieco większe i wynosiły średnio 0,5 odchylenia standardowego. U starszych pacjentek także obserwowano powiększanie się deficytu masy ciała.

Uważam, że u znaczącej części chorych na CF niedożywienie (a już niewątpliwie uzyskanie/utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia) pozostaje nadal poważnym problii terapeutycznym. Z pewnością każdy rok stanowi krok naprzód, ale dzień w którym występowanie niedożywienia w CF można będzie uznać za probli marginalny jest w świetle obecnej rzeczywistości niezwykle odległy.

Jednocześnie nasuwają się dwie metodyczne uwagi dotyczące praktycznej strony oceny rozwoju fizycznego dzieci chorych na CF. Po pierwsze należy odróżnić indywidualną ocenę pacjenta, który z wysokością i masą ciała odpowiadającą np. 16 centylowi (wartość około jednego odchylenia standardowego poniżej średniej)  mieści się w granicach normy 10-90 centyla i populacyjnie jest to wartością prawidłową (aczkolwiek niekoniecznie w przypadku indywidualnym) od oceny wartości średniej dla grupy, która to średnia powinna być zbliżona do wartości średniej dla populacji (50 centyl) i w przypadku 16 centyla wskazuje na występowanie znaczącego niedoboru wysokości i masy ciała w badanej grupie. Po drugie pełna ocena winna obejmować zawsze dwa parametry: wysokość i  masę ciała lub wysokość ciała i korelację wagowo-wzrostową (np. wysokość i masa ciała wyrażona w SDS lub wskaźnik wysokości dla wieku i masa dla wieku (lub wysokości). I tak oceniając badaną  populację tylko na podstawie wskaźnika masa dla wysokości można by wysnuć fałszywy wniosek o bardzo dobrym stanie odżywienia. W porównaniach prowadzonych pomiędzy grupami istotne jest używanie identycznych (porównywalnych) wskaźników oraz adekwatnych do badanej grupy norm populacyjnych. Użycie różnych wskaźników stanu rozwoju fizycznego jak i nieprawidłowych norm (np. wartość średnia i odchylenie standardowe sprzed 10-20 lat lub populacji o innych parametrach rozwojowych) prowadzić może do błędnej interpretacji.

Najistotniejsze czynniki odpowiedzialne za występowanie niedożywienia
Dla prawidłowego rozwoju dziecka niezbędne jest uzyskanie zrównoważonego bilansu energetycznego. U chorych na CF bilans ten cechuje się pewną odmiennością związaną ze zwiększonym zapotrzebowanii na energię oraz częstym występowanii zaburzeń jej podaży (1, 2). Wykazano, że wydatek energetyczny w spoczynku w grupie niiowląt chorych na CF nieprezentujących objawów płucnych jest znacząco wyższy niż w odpowiadającej im wiekowo grupie kontrolnej (24). Podobne różnice stwierdzono pomiędzy grupą prawidłowo odżywionych pacjentów a ich zdrowymi rówieśnikami w odniesieniu do czynności życia codziennego (siedzenie, stanie, dozowany wysiłek fizyczny) (25). Całkowity wydatek energetyczny u chorych na CF może nie być zwiększony jedynie w efekcie redukcji aktywności fizycznej.

W czasie zaostrzenia infekcji oskrzelowo-płucnej dochodzi do zwiększenia i tak już podwyższonego wydatku energetycznego. Wzrost tiperatury ciała nasila procesy metaboliczne, a występowanie duszności oraz konieczność wykrztuszania zwiększonej ilości plwociny w przebiegu infekcji wymaga intensywniejszej pracy mięśni oddechowych (26). Z drugiej strony w przypadku połykania wykrztuszanej wydzieliny może dojść do utraty apetytu oraz zaburzeń trawienia i wchłaniania składników pokarmowych. Do występowania strat energii drogą przewodu pokarmowego przyczyniać się mogą: niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki, zaburzenie metabolizmu soli żółciowych, choroby wątroby i dróg żółciowych oraz refluks żołądkowo-przełykowy. Trzy pierwsze czynniki prowadzą do wystąpienia/nasilenia biegunki tłuszczowej, ostatni powoduje utratę energii w przebiegu ulewania lub wymiotów (1, 2). U zdrowego człowieka wskaźnik reabsorbcji tłuszczów pokarmowych przekracza wartość 93%. U chorych na CF dzięki suplientacji enzymatycznej udaje się osiągnąć znacząco jego poprawę, jednakże rzadko kiedy osiąga on wartości obserwowane u osób zdrowych. Nawet przy dobrej kontroli biegunki tłuszczowej chorzy na CF tracą więcej tłuszczu drogą przewodu pokarmowego niż osoby zdrowe.
Wystąpienie w przebiegu CF cukrzycy, dotyczące głównie młodzieży i młodych dorosłych, nasilać będzie istniejące już zaburzenia energetyczne (27).

Zmniejszenie podaży energii wynikać może z błędnych lub wymuszonych objawami ograniczeń dietetycznych, niechęci do jedzenia będącej następstwi dolegliwości bólowych (refluksowe zapalenie błony śluzowej przełyku, ekwiwalenty niedrożności smółkowej, choroby wątroby i dróg żółciowych) czy też złego stanu psychicznego pacjenta (1, 2 , 26).

Punkty krytyczne
W badaniach długofalowych obejmujących dzieci i dorosłych wykazano, że stan odżywienia pogarsza się wraz z wiekii (28, 29). Dlatego też prawidłowy (mieszczący się w granicach normy) stan odżywienia dziecka chorego na CF nie wyklucza wystąpienia niedożywienia w wieku późniejszym. Jednocześnie rzadko kiedy populacja chorych na CF globalnie osiąga zalecane spożycie energii. Zazwyczaj są to wartości zbliżone do wielkości zalecanych dla osób zdrowych, bądź też tylko nieznacznie je przekraczające (30). Prawidłowe leczenie żywieniowe niewątpliwie posiada krytyczne znaczenie u pacjentów niedożywionych. Natomiast istotnym błędi jest pomijanie znaczenia oceny żywieniowej i poradnictwa żywieniowego u chorych bez cech niedożywienia.
Kolejny krytyczny punkt decydujący o występowaniu niedożywienia chorych na CF to rzeczywista efektywność suplientacji enzymatycznej. Jak już wspomniano wyżej, rzadko kiedy uzyskuje się pełną normalizację wskaźnika reabsorpcji tłuszczów u chorych na CF. Większość ośrodków klinicznych nie prowadzi rutynowej kontroli bilansów tłuszczowych swoich pacjentów. Co więcej nie stosuje żadnych obiektywnych metod oceny skuteczności suplientacji enzymatycznej. O ile w przypadku prawidłowego stanu odżywienia chorego można to uznać za mało istotny probli, o tyle w przypadku chorych niedożywionych sytuacja taka nie powinna mieć miejsca. Zastosować przecież można niekoniecznie najbardziej wiarygodne (ale pracochłonne i niewygodne) oceny bilansowe, ale inne - mniej absorbujące (chorego i personel) i stosunkowo czułe metody oceny biegunki tłuszczowej (kwaśny steatokryt, stężenie tłuszczu w stolcu, ocena mikroskopowa stolca) (31). Opieranie się w sytuacjach wątpliwych na wywiadzie niesie za sobą ogromne ryzyko popełnienia błędu. Jednocześnie w przypadku podejrzenia braku realizacji zaleceń terapeutycznych (wątpliwości co do stosowania suplientacji enzymatycznej) pomiar chymotrypsyny w stolcu1 rozwieje nasze wątpliwości.

Wydatek energetyczny w spoczynku koreluje znacząco zarówno z parametrami określającymi stopień uszkodzenia płuc morfologicznie (wysokorozdzielcza tomografia komputerowa płuc) jak i czynnościowo (FEV1) (32). Zgodnie z wynikami przeprowadzonych badań (33) przewlekła choroba oskrzelowo-płucna prowadząca do pogorszenia funkcji płuc jest podstawowym czynnikii determinującym wzrost podstawowego wydatku energetycznego u chorych na CF. Dożylna antybiotykoterapia u chorych przewlekle skolonizowanych Pseudomonas aeruginosa prowadzi do zmniejszenia wydatku energetycznego (34). Jednocześnie dla wartości FEV1 poniżej 75%, dalsze pogorszenie funkcji przekłada się na zwielokrotniony wzrost wydatku energetycznego (funkcja kwadratowa) (35). Osoby z nasiloną chorobą oskrzelowo-płucną Ńz definicjiÓ wymagają intensywnego postępowania żywieniowego.

Niezwykle istotnym czynnikii utrudniającym rokowanie w CF jest cukrzyca. Zaburza ona wykorzystanie energii przez chorych na CF i może przyczyniać się do wystąpienia niedożywienia. Na pogorszenie tolerancji glukozy wpływają niedożywienie, przewlekła infekcja oskrzelowo-płucna, dysfunkcja wątroby, wzrost wydatku energetycznego, zaburzony czas pasażu jelitowego oraz bakteryjny przerost jelitowy. Cukrzyca nie należy do rzadkości u dzieci w wieku szkolnym, nieprawidłowa tolerancja glukozy występuje u większości dorosłych chorych na CF (36). Należy jednocześnie pamiętać, że zalecenia żywieniowe u chorych na CF z cukrzycą nadal obejmują dietę wysokoenergetyczną z próbą uzyskania dodatniego bilansu energetycznego.

Chorzy na CF (i ich rodziny) wymagają codziennego wsparcia ze strony zespołu leczącego, w tym także stałej pomocy psychologicznej - co w Polsce nadal niestety stanowi istotny probli. Należy mieć nadzieję, że kolejne lata przyniosą dalszą poprawę w zakresie metod terapeutycznych, stanu odżywienia, komfortu dnia codziennego i czasu przeżycia naszych chorych. Zainteresowanym probliatyką żywieniową gorąco polecam lekturę europejskiego i amerykańskiego konsensu żywieniowego w mukowiscydozie (6, 37).

1 Nie ulega wątpliwości, że najbardziej czułym testi pośrednim w ocenie funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki jest immunoenzymatyczny (ELISA) pomiar stężenia elastazy-1 w stolcu i ten właśnie test powinien być rekomendowany dla oceny stopnia uszkodzenia funkcji trzustki u chorych na CF. Natomiast pomiar aktywności chymotrypsyny w stolcu (metoda kolorymetryczna) pozwala na potwierdzenie stosowania przez chorych preparatów enzymów trzustkowych. O ile w metodzie immunoenzymatycznej dokonuje się pomiaru wyłącznie enzymów endogennych (zaleta w ocenie samej funkcji trzustki), o tyle metoda kolorymetryczna pozwala na detekcję zarówno endo- jak i egzogennych enzymów.  

Piśmiennictwo:
1. Durie PR, Pencharz PB. Cystic fibrosis: Nutrition. Br Med Bull 1992, 48: 823-847.
2. Walkowiak J, Kostrzewa-Szymiec D, Cichy W. Bilans energetyczny w mukowiscydozie. Ped Prakt 1994, 2: 195-198.
3. Corey M, McLaughlin FJ, Williams M, Levison H. A comparison of survival, growth and pulmonary function in patients with cystic fibrosis in Boston and Toronto. J Clin Epidiiol 1988, 41: 588-591.
4. Ramsey BW, Farrell PM, Pencharz PB. Nutritional assessment and managient in cystic fibrosis. A Consensus Report. Am J Clin Nutr 1992, 55: 108-116.
5. Bell SC. Optimizing nutrition in cystic fibrosis. J. Cystic Fibrosis 2002, 1: 47-50.
6. Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J i wsp. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cystic Fibrosis 2002, 1: 51-75.
7. Keri E, Corey M, Keri BS i wsp. The relation between genotype and phenotype in cystic fibrosis - analysis of the most common mutation (DF508). N Eng J Med 1990, 323: 1517-1522.
8. Bell SC, Bowerman AR, Davies CA i wsp. Nutrition in adults with cystic fibrosis. Clin Nutr 1998, 17: 211-215.
9. Sharma R, Florea VG, Bolger AP i wsp. Wasting as an independent predictor of mortality in patients with cystic fibrosis. Thorax 2001, 56: 746-750.
10. Beker LT, Russek-Cohen E, Fink RJ. Stature as a prognostic factor in cystic fibrosis survival. J Am Diet Assoc 2001, 101: 438-442.
11. Shwachman H, Kulczycki LL. Long-term study of one hundred five patients with cystic fibrosis. Am J Dis Child 1958, 96: 6-15.
12. Hsia DY. Birth weight in cystic fibrosis of the pancreas. Ann Hum Genet 1959, 23: 289-295.
13. Sproul A, Huang N. Growth patterns in children with cystic fibrosis. J Pediatr 1964, 65: 664-675.
14. Mitchell-Heggs P, Mearns M, Batten JC. Cystic fibrosis in adolescents and adults. Q J Med 1976, 45: 479-504.
15. Landon C, Rosenfeld RG. Short stature and pubertal delay in male adolescents with cystic fibrosis. Am J Dis Child 1984, 138: 388-391.
16. Barkhouse LB, Fahey J, Gillespie CT, Cole DE. Quantitating the effect of cystic fibrosis on linear growth by mathiatic modelling of longitudinal growth curves. Growth Dev Aging 1989, 53: 185-190.
17. Haeusler G, Frisch H, Waldhąr T, Gątz M. Perspectives of longitudinal growth in cystic fibrosis from birth to adult age. Eur J Pediatr 1994, 153: 158-163.
18. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry 1998. Annual Data Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation, 1999.
19. Hui-Chuan L, Kosorok MR, Sondel SA i wsp. Growth status in children with cystic fibrosis based on the National Cystic Fibrosis Patient Registry data: evaluation of various criteria used to identify malnutrition. J Pediatr 1998, 132: 478-485.
20. Observatoire National de la Mucoviscidose. Rapport sur la situation de la mucoviscidose en France en 2000. Institut National des Etudes Diographiques. Paris, France 2001.
21. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry 2000 Annual Report. Bethesda, Maryland 2001.
22. Cole TJ, Melizii MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worlwide: international survey. Br Med J 2000, 320: 1240-1243.
23. Morison S, Dodge JA, Cole TJ i wsp. Height and weight in cystic fibrosis: a cross sectional study. UK Cystic Fibrosis Survey Managient Committee. Arch Dis Child 1997, 77: 497-500.
24. Girardet JP, Tounian P, Sardet A. Resting energy expenditure in infants with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994, 18: 214-219.
25. Grunow JE, Azcue MP, Berrall G, Pencharz PB. Energy expenditure in cystic fibrosis during activities of daily living. J Pediatr 1993, 122: 243-246.
26. Wootton SA, Murphy JL, Bond SA. Energy balance and growth in cystic fibrosis. J R Soc Med 1991, 84: 22-27.
27. Dodge JA, Morrison G. Diabetes mellitus in cystic fibrosis: a review. J R Soc Med 1992, 85: 25-28.
28. Nir M, Lanng S, Johansen HK, Koch C. Long-term survival and nutritional data in patients with cystic fibrosis treated in a Danish center. Thorax 1996, 51: 1032-1027. 1996
29. Steinkamp G, Wiediann B. Relationship between nutritional status and lung function in cystic fibrosis: cross sectional and longitudinal analyses from the German CF quality assurance (CFQA) project. Thorax 2002, 57: 596-601.
30. Walkowiak J, Przysławski J. Five-year prospective analysis of dietary intake and clinical status in malnourished cystic fibrosis patients. J. Hum. Nutr. Diet. 2003, 16: 225-231.
31. Walkowiak J. Nieinwazyjna ocena zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki u chorych na mukowiscydozę. Rozprawa habilitacyjna, Poznań, 2001.
32. Dorląchter  L, Roksund O, Helgheim V. Resting energy expenditure and lung disease in cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis 2002, 1: 131-136.
33. OŐRawe A, McIntosh I, Dodge JA i wsp. Increased energy expenditure in cystic fibrosis is associated with specific mutations. Clin Sci 1992, 82: 71-76.
34. Steinkamp G, Drommer A, von der Hardt H. Resting energy expenditure before and after treatment for Pseudomoas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis. Am J Clin Nutr 1993, 57: 685-689.
35. Fried MD, Durie PR, Tsui LC. The cystic fibrosis gene and resting energy expenditure. J Pediatr 1991, 119: 913-916.
36. Moran A, Hardin D, Rodman D i wsp. Diagnosis, screening and managient of cystic fibrosis related diabetes. A consensus conference report. Diabetes Res Clin Pract 1999, 45: 61-73.
37. Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus Report on Nutrition for Pediatric Patients with Cystic Fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002, 35: 246-259.

Mukowiscydoza - nieuchronne niedożywienie?
Cystic fibrosis - disease leading to malnutrition
Dr hab. n. med. Jarosław Walkowiak1,2,
1/ Katedra Pediatrii, Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych
Akadiia Medyczna im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu,
kierownik: prof. dr hab. n. med. Marian Krawczyński
2/ Katedra Higieny Żywienia Człowieka, Akadiia Rolnicza im. Augusta Cieszkowskiego w Poznaniu
kierownik: prof. dr hab. Jan Gawęcki

Słowa kluczowe: mukowiscydoza, stan odżywienia, niedożywienie

Key words: cystic fibrosis, nutritional status, malnutrition

Opublikowano: 16.11.2005. 16:16

Powiązane artykuły: