Strona główna · Poradnik · Leczenie · Leczenie preparatami enzymów trzustkowych

Leczenie preparatami enzymów trzustkowych

 

 

Mukowiscydoza jest choroba wielonarządowa choć dotychczas powszechnie kojarzono ją przede wszystkim z ciężkimi powikłaniami ze strony płuc. Rzeczywiście u wszystkich pacjentów z tą chorobą jej ekspresja płucna występuje w większym lub mniejszym stopniu. Nadal jednak zbyt często zapomina się o znaczeniu jakie ma dla pacjenta jego stan odżywienia oraz cała gama powikłań mogących wystąpić ze strony układu pokarmowego, zaczynając od przełyku, a na odbycie kończąc. Mogą one dotyczyć również wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki i ślinianek.

U chorych na mukowiscydozę prawidłowe żywienie uznawane jest od kilku lat za jedną z zasadniczych form leczenia, wpływającą prognostycznie na przebieg choroby, a przede wszystkim na sprawność i wydolność układu oddechowego. U chorych na mukowiscydozę (zwłaszcza w stanach niewyrównania, w okresie zakażenia układu oddechowego, przy towarzyszącym uporczywym kaszlu lub gorączce) dochodzi do ujemnego bilansu energetycznego, na skutek zarówno utraty energii (z kałem i plwociną), jak również zwiększonego zapotrzebowania na dodatkowa, wzmożoną pracę mięśni oddechowych i ich zwiększony metabolizm. Do ujemnego bilansu energetycznego prowadzi w tych przypadkach dodatkowo niedostateczne spożycie pokarmów, jako wynik obniżonego łaknienia. Wykorzystanie wszystkich składników pokarmowych (białek, tłuszczów, węglowodanów) z pożywienia jest ograniczone z powodu niedostatecznego wydzielania enzymów trzustkowych w układzie pokarmowym, a przede wszystkim w trzustce. W następstwie tych zmian, związanych z upośledzonym trawieniem i niedostatecznym wchłanianiem wszystkich składników odżywczych, a także zbyt szybkim przechodzeniem treści pokarmowej przez przewód pokarmowy, towarzyszącymi bólami brzucha, wzdęciami i obfitymi stolcami tłuszczowymi ("diabelskie koło" energetyczne), dochodzi do niedożywienia objawiającego się niedoborami masy i wysokości ciała, ogólnym osłabieniem, apatią i pogorszeniem funkcji płuc. Skuteczność leczenia i utrzymania kondycji fizycznej chorego, a także uzupełnienia niedostatecznej funkcji, szczególnie trzustki, zależy więc zarówno od możliwości zwiększonego spożycia odpowiednich, pełnowartościowych produktów spożywczych. jak również od jednoczesnego, zgodnego z obowiązującymi zasadami podawania preparatów enzymów trzustkowych i właściwej do wieku suplementacji (uzupełniania) witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A, D, E i K.

By zapewnić wyżej opisane zasady leczenia żywieniowo-enzymatycznego chorych na mukowiscydozę należy zdać sobie sprawę z tego, że zaburzenia wchłaniania występujące u ok. 80-90% chorych spowodowane są tzw. niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki i ona przede wszystkim powinna zostać uzupełniona. Do niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki w przebiegu mukowiscydozy dochodzi w następstwie gromadzenia się w obrębie układu przewodów wyprowadzających sok trzustkowy (stanowiący produkt czynności zewnątrzwydzielniczej narządu, a w jego skład wchodzi woda. elektrolity. dwuwęglany i enzymy trawiące białka. zwane protezami. trawiące węglowodany, zwane amylazą i trawiące tłuszcze, zwane lipazą) gęstego, lepkiego śluzu. W wyniku tej blokady rozpoczyna się autoliza (samoniszczenie) komórek gruczołowych i zanik miąższu trzustki (on to właśnie produkuje prawidłowy sok trzustkowy) z zastępowaniem tkanki gruczołowej przez tkankę włóknistą co doprowadza do niewydolności narządu. Stopień upośledzenia zewnątrzwydzielniczej czynności trzustki jest różny i przyjmuje się, że u około 10-20% chorych może nie doprowadzać do klinicznego ujawnienia się niedoborów odżywienia. Jednak wiadomo również, że nieprawidłowo, lub niewystarczająco uzupełnianie niedobory enzymatyczne występujące w przebiegu choroby doprowadzać mogą z wiekiem do ujawnienia się, utajonego wcześniej, uszkodzenia trzustki. Wychodząc z tego punktu widzenia przyjąć należy, że wszyscy chorzy na mukowiscydozę. także niemowlęta (już u nich stwierdzić można zmniejszenie objętości produkowanego soku trzustkowego), wymagają wczesnego i dokładnego badania, zarówno w celu dokonania oceny stopnia uszkodzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, jak również dobrania odpowiedniej ilościowo i jakościowo suplementacji enzymatycznej. Tak więc raz jeszcze należy podkreślić, że niewydolność zewnatrzwydzielnicza trzustki może występować już od chwili narodzin dziecka z mukowiscydozą (opisywano także zmiany u płodów) i jest nieodłączną składową procesu chorobowego.

Z klinicznego punktu widzenia - w następstwie niedoborów trzech grup enzymów produkowanych przez komórki trzustki, a także redukcji objętości i spadku wyrzutu dwuwęglanów. uniemożliwiających aktywację enzymów w dwunastnicy (wyjątek stanowi amylaza), dochodzi do zespołu zaburzonego wchłaniania przede wszystkim tłuszczów i białek, przy czym stopień jej nasilenia bywa niezwykle różnorodny. Zespół może występować w postaci obrzękowej u niemowlęcia, aż do uporczywej biegunki tłuszczowej w wieku późniejszym, czy też mieć charakter objawów selektywnego niedoboru substancji metabolicznych np. niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych. W tym ostatnim przypadku w obrazie klinicznym dominują złuszczające zmiany skórne, podatność na zakażenia. trombocytopenia, oraz opóźnienie rozwoju. W przypadku niedoboru witaminy K spotkać się możemy z objawami skazy krwotocznej. Anoreksja i spadek masy ciała - będące inną postacią kliniczną mukowiscydozy przebiegać mają według ostatnich badań ze znacznym wzrostem stężenia cytokin. Także te dwa objawy wymagają między innymi zdecydowanego leczenia preparatami enzymów trzustkowych.

Podstawą leczenia opisanych wyżej zaburzeń trawienia i wchłaniania występujących w grupie chorych na mukowiscydozę jest, obok leczenia żywieniowego, właściwe stosowanie substytucyjne preparatów enzymów trzustkowych. Ażeby terapia tymi enzymami była efektywna, stosowane preparaty farmaceutyczne muszą spełniać następujące warunki: być odporne na działanie kwasu solnego, zawierać mikrosfery o średnicy nie większej niż 1,7 mm, zawierać wysoką koncentrację enzymów zarówno w pojedynczej mikrosferze jak i w całej kapsułce, oraz posiadać postać odpowiednio dobraną do wieku. Niezwykle ważnym warunkiem jest także ten, by mikrosfery miały zdolność do równomiernego mieszania się z miazgą pokarmową i nie zawierały w swoim składzie substancji toksycznych, którym przypisywane jest wywoływanie niepożądanych, niebezpiecznych objawów ubocznych (np. włókniejąca kolonopatia). Tak spreparowane mikrosfery mogą być podawane bez kapsułki, co umożliwia stosowanie ich u najmłodszych dzieci, w tym także niemowląt. Na rynku polskim warunki takie, gwarantujące możliwie maksymalne bezpieczeństwo terapeutyczne, spełnia jedynie preparat Kreon. W Polsce prawie wszyscy chorzy na mukowiscydozę, u których stwierdza się wydalanie tłuszczów z kałem powyżej 5g/dobę, wymagają leczenia uzupełniającego w postaci systematycznego podawania enzymów trzustkowych.

Ogólnie przyjąć należy, że dobowa dawka enzymów powinna być dobierana indywidualnie nie tylko na podstawie oceny ilości i rodzaju (tłuszcze wolne. tłuszcze obojętne) wydalanych z kałem kwasów tłuszczowych, ale także w oparciu o ocenę objawów klinicznych. Za wystarczające w tym względzie pokrycie zapotrzebowania enzymatycznego należy przyjąć następujące kryteria.

  • ustępowanie lub brak wzdęć i bólów brzucha,
     
  • zmniejszenie liczby stolców (mniej niż 3 na dobę),
     
  • normalizacja stolców (bez oleistego wyglądu, uformowane, bez niestrawionych resztek pokarmowych),
     
  • ustępowanie objawów osłuchowych wzmożonej perystaltyki jelit,
     
  • tendencja do przyrostu masy i wysokości ciała.
     

Ze względu na znaczne różnice indywidualne co do wielkości wymaganej suplementacji enzymatycznej pamiętać należy o możliwości utrzymywania się u chorych na mukowiscydozę objawów zespołu złego wchłaniania pomimo stosowanego leczenia. Stan ten wymaga zwykle, choć nie zawsze, zwiększenia dawki enzymów. Ogólnie przyjąć należy za górną granicę bezpiecznego dawkowania wielkość 2500 j FIP lipazy/kg masy ciała/posiłek. Konieczność przekroczenia tej dawki, m.in. z uwagi na osobniczą wrażliwość, ale także z przyczyn dietetycznych, nie stosowanie zalecanych dawek, kwaśne środowisko jelitowe, czy współistniejące choroby przewodu pokarmowego wymaga każdorazowo decyzji lekarza leczącego. Według ostatnio obowiązujących norm przyjmuje się, że w wybranych przypadkach można zwiększyć dawkę lipazy do 6000 tys. j. FIP lipazy/kg m.c./posiłek, jednak wyłącznie pod kontrolą lekarza i ze szczególnym zwróceniem uwagi (wykonywanie USG) na możliwość wystąpienia niezwykle groźnego powikłania w postaci kolonopatii włókniejącej. Poprawę skuteczności uzupełniającego leczenia enzymami trzustkowymi uzyskać można stosując dodatkowo leki z grupy HZ blokerów czy dwuwęglany, a także niekiedy aminokwas taurynę.

Stosowany zwykle u chorych na mukowiscydozę podstawowy schemat leczenia uzupełniającego niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki zakłada następujące dawkowanie enzymów, obliczane według aktywności lipazy:

dzieci:
500 - 1500 j. FIP lipazy/kg m.c./posiłek główny, lub
2000 - 6000 j. FIP lipazy/kg m.c./dobę (przy założeniu 4 posiłków na dobę)

 

maksymalnie: 2500 j. FIP lipazy/kg m.c./posiłek,
lub 10 000 j. FIP lipazy/kg m.c./dobę

 

dzieci do przekąsek powinny spożywać dodatkowo po około 500-750 j. FIP lipazy/kg m.c/posiłek.

u niemowląt
stosować należy początkowo 2000-4000 j. FIP lipazy na każde 120 ml mieszanki mlecznej lub jedno karmienie piersią.

u dzieci do 4 r.ż.
leczenie rozpoczyna się zwykle od dawki 1000 j. FIP lipazylkg m.c./posiłek główny. natomiast u dzieci powyżej 4 r.ż. rozpoczyna się od dawki o połowę mniejszej

u osób dorosłych
rutynowo podaje się dawkę 400-500 j. FIP lipazy/kg m.c./posiłek główny, a dawki o połowę mniejsze do każdej przekąski: za minimum przyjmuje się dawkę 30 000 j. FIP lipazy/posiłek (u człowieka dorosłego zdrowa trzustka może wydzielać do ok. 600 tys. j. FIP lipazy na dobę).

 

u osoby dorosłej także nie należy przekraczać dawki maksymalnej
10 000 j. FIP lipazy/kg m.c./dobę

 

Preparaty enzymatyczne należy podawać tuż przed posiłkiem i w czasie jego trwania dlatego, żeby wymieszały się dobrze z miazgą pokarmową w żołądku i razem z nią (w tym samym czasie) przeszły do dwunastnicy i do dalszych odcinków jelita cienkiego. Pamiętać należy. że kapsułki preparatów enzymatycznych można otwierać, a zawartość w postaci mikrosfer wysypywać i dzielić na wymagane porcje po to, by np. móc je podawać już niemowlętom i małym dzieciom. W tych przypadkach mikrosfery należy wymieszać z niewielką ilością soku owocowego lub pokarmu o kwaśnym lub obojętnym odczynie Podawać je można także z tartym jabłkiem. dżemem lub jakimś przecierem owocowym. Mikrosfer nie należy mieszać z mlekiem, ze względu na jego zasadowość. Mikrosfer nie wolno kruszyć lub rozgryzać. W niemieckiej strefie kulturowej podaje się je niemowlętom na wilgotnym smoczku, a niekiedy nawet na wilgotnym palcu matki, który niemowlę następnie ssie.

Preparaty enzymów trzustkowych powinny być przechowywane w temperaturze pokojowej w suchym i ciemnym miejscu.

Z uwagi na wystąpienie w ostatnich latach nowego powikłania w obrębie przewodu pokarmowego o nazwie kolonopatii włókniejącej i na doniesienia o związku tego powikłania z zastosowaniem wysokoaktywnych enzymów trzustkowych (choć nie tylko), posiadających w otoczce mikrosfer toksyczne substancje (polimery kwasu metakrylowego), a niekiedy mających średnicę większą od 2 mm lub występujących w postaci mikrotabletek, lekarze na całym świecie zwrócili szczególną uwagę na sposoby zapobiegania temu powikłaniu. Opracowano zasady stosowania enzymów trzustkowych mające zmniejszyć ryzyko tego powikłania.

Rodzicom polskich chorych na mukowiscydozę podajemy do wiadomości te zasady, które zostały dodatkowo przez Polską Grupę Roboczą Mukowiscydozy zaadaptowane do warunków i sytuacji leczniczej panującej na rynku farmaceutycznym w Polsce, z uprzejmą prośbą o ich przestrzeganie.

ZASADY STOSOWANIA ENZYMÓW TRZUSTKOWYCH

1. Dawka enzymów winna być dostosowana do zalecanej wielkości dobowego spożycia pokarmu, którą należy uzupełnić o płyny hyperkaloryczne (np. Nutridrink), a w przypadku braku ich skuteczności należy rozważyć celowość wprowadzenia h2 blokerów i/lub preparatów kwasów żółciowych (np. UDCA).

2. Należna dawka enzymów powinna być podawana w czasie trwania całego posiłku w następujący sposób: pierwsza partia na jego początku, druga - zależnie od wielkości posiłku i apetytu - w połowie lub na jego końcu.

3. Dopuszcza się możliwość otwierania kapsułek z zachowaniem warunków podania mikrosfer z sokiem, herbatą lub wodą, a unikaniem płynów o zasadowym odczynie (enzymów nie można podawać z mlekiem).

4. Pamiętać należy, że podawanie łącznie z enzymami leków przyspieszających opróżnianie żołądka i skracających czas pasażu jelitowego może zmienić ich skuteczność (obniżyć w dwunastnicy, a niebezpiecznie zwiększyć w okrężnicy).

5. Nie należy przekraczać dobowej dawki 10 tys. j. FIP lipazy/kg m.c.

6. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłania w postaci zwężenia jelita grubego stosować należy, zwłaszcza u dzieci poniżej 15 r.ż.. preparaty nie zawierające w swoim składzie polimerów kwasu metakrylowego. Aktualnie na polskim rynku warunki takie spełnia jedynie Kreon i Kreon 25 000.

7. Zmiana fabrykatu preparatu enzymatycznego lub dawki enzymów u chorego na mukowiscydozę może nastąpić wyłącznie po konsultacji z lekarzem leczącym.

Wprowadzenie nowoczesnych preparatów enzymów trzustkowych w postaci mikrosfer o odpowiedniej średnicy, zapewniającej równoległy z pokarmem transport do dwunastnicy (fizjologiczne miejsce działania enzymów trzustkowych) oraz pokrytych nietoksycznymi otoczkami odpornymi na działanie kwasu solnego pozwoliło na dokonanie ogromnego postępu w zakresie zwalczania niedożywienia związanego z zaburzeniem trawienia i wchłaniania w przebiegu mukowiscydozy. Nie uchroniło nas jednak od bolesnej lekcji, jaka jest ujawnienie się nowego powikłania w postaci kolonopatii zwężającej.

Dlatego też tak ważną rolę w zwiększeniu skuteczności leczenia, a także w prowadzeniu rozumnej profilaktyki ewentualnego powikłania, odegrać może świadomość rodziców chorych na mukowiscydozę, związana z dokonaniem prawidłowego wyboru preparatu enzymów trzustkowych. Autorowi niniejszego opracowania wydaje się, że tak właśnie skonstruowany jego główny cel zostanie, dzięki życzliwości i zrozumieniu rodziców osiągnięty dla dobra ich chorych dzieci.

Biuletyn "Mukowiscydoza" Nr 9 - 1997
str. 3-11
prof. dr hab. Wojciech Cichy
Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Instytutu Pediatrii AM w Poznaniu
tytuł: Leczenie mukowiscydozy preparatami enzymów trzustkowych: zasady i zagrożenia

Opublikowano: 16.11.2005. 20:44