Strona główna · Poradnik · Inne zagrożenia · Problemy gastroenterologiczne

Problemy gastroenterologiczne

 

 

Problemy gastroenterologiczne u chorych na mukowiscydozę: propozycje diagnostyczno-terapeutyczne. Ostatnio przyjmuje się, że duża zmienność cech klinicznych choroby jak też ich stopień ekspresji (brak korelacji genotypowo-fenotypowej) mogą być powodowane defektami innych genów niż gen CFTR. Jeden z takich genów, zwanych modulatorowymi, zlokalizowany został na chromosomie 19. Tak więc mutacje genu CFTR (pierwszorzędowe determinanty genetyczne) i genów modyfikatorowych (drugorzędowe determinanty genetyczne) odpowiedzialne są za rozległość i charakter zmian patomorfologicznych u chorego sprowadzających się do nieprawidłowej funkcji przezbłonowego transportu jonów, co prowadzi do zaburzeń czynności gruczołów wydzielania zewnętrznego, zwłaszcza w układzie oddechowym i pokarmowym.

Obok opisanej zmienności symptomów klinicznych występuje także zmienność w zakresie stężenia jonów Cl- i Na+ w pocie. W przypadkach granicznego wyniku testu potowego (ok. 40 - 60 mmol/l), a także w celu wykluczenia innych chorób niż mukowiscydoza, mogących przebiegać ze stężeniem Na+ w pocie w zakresie 60 - 80 mmol/l, konieczne jest równoczesne oznaczanie obu elektrolitów. Ten szeroki wachlarz zmian kliniczno-biochemicznych obserwowany u chorych na mukowiscydozę w pełni uzasadnia określenie tego zaburzenia jako: "choroby o wielu maskach".

Pamiętać należy także, że u chorego na mukowiscydozę mogą występować lub współistnieć również inne choroby. Jakkolwiek większość chorych wykazuje zaburzenia wielonarządowe, to o jakości i długości życia decydują zwykle zmiany w układzie oddechowym.

Za niezbędne w kompleksowym leczeniu mukowiscydozy (obok objawów choroby oskrzelowo-płucnej) uznano leczenie współwystępujących zaburzeń ze strony układu pokarmowego oraz leczenie żywieniowe.

Do chwili obecnej opisano około 40 powikłań MU obejmujących przewód pokarmowy. Zmiany mogą dotyczyć niemal każdej części przewodu pokarmowego: od przełyku do odbytu. Pediatrzy i gastroenterolodzy dziecięcy spotykają się w swej praktyce przede wszystkim z przewlekłym zapaleniem trzustki (z jej niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, a następnie wewnątrzwydzielniczą), w zakresie przewodu pokarmowego z niedrożnością smółkową, wypadaniem odbytnicy, zaparciami, zespołem niedrożności dalszej części jelita cienkiego (ang. Distal Intestinal Obstruction Syndrome - DIOS), bardzo rzadko z kolonopatią włókniejącą; w zakresie wątroby i dróg żółciowych z: żółtaczką cholestatyczną okresu noworodkowego i wczesnoniemowlęcego, stłuszczeniem wątroby, ogniskową marskością żółciową wątroby, zaburzeniami budowy i czynności pęcherzyka żółciowego (tzw. mały dyskinetyczny pęcherzyk, kamicą żółciową czy wreszcie zapaleniem pęcherzyka żółciowego). Na podkreślenie zasługuje fakt, iż w przypadku chorób wątroby, rozwinąć się może wielopłatowa żółciowa marskość wątroby, będąca przyczyną nadciśnienia wrotnego i wystąpienia jego objawów: powiększenia śledziony i hipersplenizmu oraz żylaków przełyku.

Każdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (lub pracujący na poziomie I stopnia referencyjności), który chce właściwie prowadzić podstawową opiekę nad chorym z MU, powinien dokładnie znać wymienione powyżej, współwystępujące, najczęstsze choroby ze strony układu pokarmowego. Powinien także właściwie i odpowiednio wcześnie je diagnozować oraz leczyć, lecz jedynie w takim zakresie, który nie szkodziłby choremu, lecz umożliwiałby mu korzystanie z diagnostyki i leczenia na II i III stopniu referencyjności. Zdobycie potrzebnej w tym celu wiedzy, a także ocena własnych kompetencji nie są wcale łatwe... Niniejszy standard ma na celu w swej II części zaproponować - stosowne do poziomu referencyjności - postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w MU.

Kryteria rozpoznania MU oparte są o:

  • stwierdzenie występowania jednego lub więcej objawów klinicznych występujących w chorobie,
  • obciążonego wywiadu rodzinnego (np. rodzeństwo chore na MU),
  • dodatniego wyniku badania przesiewowego noworodków w kierunku MU.

W Polsce obecnie prowadzone są badania przesiewowe na szczeblu Instytutu Matki i Dziecka (III stopień referencyjności). W regionach, w których nie prowadzi się screeningu pacjentów podejrzanych o MU kierować należy na badania molekularne do jednego z dwóch ośrodków diagnostycznych. Ze względu na heterogenność mutacji negatywny wynik badania molekularnego nie wyklucza rozpoznania MU.

Niedrożność smółkowa jelit jest najwcześniejszą kliniczną manifestacją MU występującą u ok. 10 - 20% pacjentów. Może być wykryta in utero badaniem usg już ok. 17 - 18 tyg. ciąży. Niestety w naszym kraju rozpoznawana jest zwykle dopiero po 48 godz. od urodzenia lub w przypadku wystąpienia perforacji albo smółkowego zapalenia jelit. W przypadku podejrzenia jej wystąpienia, noworodek powinien być kierowany bezpośrednio do jednostek posiadających III stopień referencyjności (Kliniki AM, Instytuty).

Ocena wydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki może być przeprowadzona obecnie w kraju w oparciu o oznaczanie stężenia elastazy I w kale. Zaleca się, aby test ten był wykonywany u pacjentów z rozpoznaną MU w monitorowaniu rozwijającej się niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki np. co 6 m-cy w centrach MU. W wątpliwych przypadkach diagnostycznych powinny zostać wykonane testy bezpośrednie np. SPT*.

W celu zapobieżenia rozwojowi zawnątrzwydzielniczej trzustki lub zwolnienia tempa jej narastania, należy podawać odpowiednio dobrane (ilościowo i jakościowo) enzymy trzustkowe.

Kliniczne i laboratoryjne objawy zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (małe przyrosty masy i wysokości ciała, biegunka tłuszczowa, współczynnik wchłaniania tłuszczów poniżej 80%) decydują o ustaleniu dawki enzymów. Dawki te może początkowo ustalać lekarz na pierwszym stopniu referencyjności, o ile zachowane zostaną niżej podane zasady doboru rodzaju preparatu i wielkości dawki. W leczeniu należy stosować preparaty zawierające kwasooporne mikrogranulki dojelitowe.

Najczęściej zalecane dawki enzymów wynoszą:

  • dla niemowląt 2000 - 4000 j FIP lipazy/120 ml mieszanki mlecznej lub 1 karmienie piersią,
  • 1000 j FIP lipazy/kg mc/posiłek u dzieci poniżej 4 r.ż.
  • 2500 j FIP lipazy/kg mc na posiłek u dzieci powyżej 4 r.ż.

W podawaniu enzymów należy przestrzegać następujących zasad: preparatów nie podaje się do soków, owoców, jarzyn i innych produktów beztłuszczowych; ustaloną indywidualnie dawkę można zwiększać stopniowo pod kontrolą lekarską występujących objawów klinicznych, nie przekraczając jednak 2500 j FIP lipazy/kg mc/posiłek; maksymalna dawka dobowa enzymów nie może wynosić więcej niż 10 000 j FIP lipazy/kg mc.

Stosowanie większej dawki niż 10 tys. jednostek FIP lipazy/kg m.c./dobę w opinii Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy może być główną przyczyną wystąpienia nowo opisanego powikłania w postaci kolonopatii włókniejącej, choć ostatecznie nie ustalono patogennej roli kwasu metakrylowego (składnik otoczki preparatów enzymów trzustkowych) w jego etiopatogenezie. W skład większości preparatów enzymów trzustkowych dostępnych na polskim rynku wchodzi ten składnik, a jedynie Kreon jest go pozbawiony. Za właściwą i skuteczną dawkę preparatów enzymów trzustkowych przyjmuje się taką, która zabezpiecza przyrost masy ciała, powoduje normalizację stolców, ustąpienie bólów i wzdęć brzucha oraz zmniejsza utratę tłuszczów w kale. W przypadku nieuzyskania wyżej opisanych kryteriów skuteczności enzymów lekarz pierwszego stopnia referencyjności powinien przekazać pacjenta do ośrodka drugiego lub trzeciego stopnia w celu korekcji terapii z uwzględnieniem m.in. włączenia podaży H2 blokerów lub inhibitorów pompy protonowej.

W ostatnim czasie zaobserwowano, że u pacjentów z MU częściej występuje odpływ żołądkowo-przełykowy. W przypadku współistnienia jego objawów pacjenta należy skierować do ośrodka z trzecim stopniem referencyjności, gdzie wskazane jest wykonanie kierunkowych badań diagnostycznych (przede wszystkim pH-metrii).

U pacjentów z mukowiscydozą występują również zaburzenia morfo-funkcjonalne w zakresie wątroby i dróg żółciowych. W przypadku stwierdzenia klinicznych i laboratoryjnych wykładników tych zaburzeń (żółtaczka w wywiadzie, cechy cholestazy potwierdzone badaniami laboratoryjnymi w tym np.: wzrost poziomu GGTP, fosfatazy alkalicznej lub kwasów żółciowych w surowicy krwi) chorego z MU należy przekazać do ośrodka trzeciego stopnia referencyjności lub bezpośrednio do IPCZD w Warszawie. W celu zapobieżenia wystąpieniu opisanych wyżej powikłań u chorych na MU wskazane jest obecnie podawanie preparatów kwasu ursodesoksycholowego w dawce dobowej 10 - 30 mg/kg mc. Ocena skuteczności tego typu terapii prowadzona powinna być raz na 6 m-cy w ośrodkach o drugim lub trzecim stopniu referencyjności lub w ośrodkach specjalistycznych zajmujących się leczeniem chorych na MU. Jeżeli mimo tego leczenia wystąpią objawy marskości wątroby z nadciśnieniem wrotnym (szczególnie u chorych z powiększeniem śledziony), chory taki wymaga diagnostyki i leczenia w ośrodku specjalistycznym. Zdarza się bowiem, że w następstwie wyżej opisanych objawów wystąpić mogą krwawienia z żylaków przełyku, które mogą być jedną z późnych manifestacji ujawnienia się mukowiscydozy. W takich przypadkach pacjent wymaga specjalistycznej opieki i leczenia w ośrodku o trzecim stopniu referencyjności.

Znajomość gastroenterologicznych objawów MU - z których wybrane przedstawiono w niniejszym artykule - zdecydować może o bardzo wczesnym jej rozpoznaniu, co posiada kluczowe znaczenie dla dalszego rokowania. Możliwie szybkie wdrożenie prawidłowego żywienia, suplementacji preparatami enzymów trzustkowych oraz innych działań leczniczych, może znacząco zmniejszyć ich nasilenie oraz częstość występowania. Z tych też powodów w diagnostyce mukowiscydozy na każdym z trzech poziomów referencyjności uwzględnić należy zawsze objawy gastroenterologiczne.

Mając powyższe na uwadze, przedstawione powyżej opracowanie poszerzone zostało o informacje diagnostyczno-terapeutyczne zestawione w formie tabel i rycin.

Rycina - Mukowiscydoza - algorytm ustalania dawki enzymów trzustkowych


Piśmiennictwo u autorów

Tabela 1

Mukowiscydoza - występujące objawy/stany kliniczne (pierwotne i wtórne)
Jama ustna i przełyk Obrzęk/kamica ślinianek
Owrzodzenia jamy ustnej
Kandydoza jamy ustnej
Choroba refluksowa przełyku
Żołądek i jelito Hipersekrecja kwasu solnego
Niedrożność smółkowa
Ekwiwalenty niedrożności smółkowej
Wgłobienie jelita
Uwięźnięcie jelita
Wypadanie śluzówki odbytu
Kolonopatia włókniejąca
Trzustka Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki
Zapalenie trzustki
Wątroba i drogi żółciowe Przedłużająca się żółtaczka noworodków
Stłuczenie wątroby
Marskość żółciowa wątroby
Kamica żółciowa
Mały, niefunkcjonujący pęcherzyk
Inne Niedokrwistość hemolityczna
Obrzęki

Tabela 2

Przyczyny występowania biegunki w MU
Związane z chorobą podstawową Nie związane z chorobą podstawową
Mała dawka enzymów
Nieprawidłowy czas podania enzymów
(brak związku z posiłkami)
Niskie pH dwunastnicze
Szybki czas pasażu jelitowego
Niedobór kwasów żółciowych
Infekcja jelitowa (Shigella, Salmonella)
Infekcja pasożytnicza (lambliaza)
Nietolerancja laktozy
Alergia pokarmowa
Bezpośredni wpływ antybiotyków na motorykę
(amoksycylina, erytromycyna)
Celiakia (współistnienie)
Zespół ślepej pętli (nadmiernego przerostu bakteryjnego)
Nieswoiste zapalenia jelit
Zaparcie z biegunką rzekomą

Tabela 3

Przyczyny przewlekłych bólów brzucha w MU
Związane z chorobą podstawową Nie związane z chorobą podstawową
Brak/niewłaściwa suplementacja enzymatyczna
Choroba refluksowa przełyku
Ekwiwalenty niedrożności smółkowej
Choroby wątroby i dróg żółciowych
Splenomegalia
Kolonopatia włókniejąca
Zaburzenia motoryki jelita cienkiego i/lub grubego
Zespół jelita drażliwego
Zakażenie układu moczowego
Zapalenie węzłów chłonnych krezki
Zapalenie przydatków
Zaparcia
Nieswoiste zapalenia jelit
Kamica żółciowa

Tabela 4

Zasady postępowania żywieniowego w MU
Podstawowe założenia Poziomy postępowania
Energia 130-150% zapotrzebowania zdrowych rówieśników
Białka 15% energii
Tłuszcze 35-45% energii
Węglowodany 40-50% energii
Suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
Okresowa suplementacja NaCl
Dieta zwykła
Dieta zmodyfikowana*(poradnictwo żywieniowe)
Dieta wzbogacana**(suplementy kaloryczne)
Dieta modyfikowana (peptydowa, elementarna)
Żywienie dojelitowe (zgłębnik nosowo-żołądkowy, przezskórna endoskopowa gastrostomia)
Żywienie pozajelitowe

* unikanie jałowych produktów i spożywanie produktów wysokoenergetycznych
** stosowanie odżywek wysokoenergetycznych

Tabela 5

Dodatkowe dawki suplementacyjne witamin w MU
Witamina A* 2000 j.m.---<6 tż
4000 j.m.---6 tż - 6 mż
5000 - 10000 j.m.---> 6mż
Witamina D** 200 j.m.---<6 tż
400 j.m.---6 tż - 6 mż
800 j.m.---> 6mż
Witamina E 50 - 100 j.m.---<1 rż
100 - 200 j.m.---1 - 10 rż
200 - 400 j.m.---> 10rż
Witamina K > 5 mg/tydzień

* uzasadniona wydaje się również suplementacja beta-karotenem (2-3mg/dobę)
** u chorych z cholestazą suplementacja powinna być prowadzona z zastosowaniem 25 - OH D3(kalcyfediol)

Tabela 6

Charekterystyka i postępowanie w ekwiwalentach niedrożności smółkowej
Wywiad Objawy nasilają się stopniowo, występując coraz częściej
Ból kolkowy (różnicowanie z ostrym zapaleniem wyrostka)
Przebieg bezgorączkowy
Ból występuje zarówno w nocy, jak i w dzień
Badanie przedmiotowe Wyczuwalne masy w prawym dole biodrowym z rozlaną tkliwością
Zapobieganie Prawidłowa dieta
Nawodnienie
Stosowana dawka enzymów
Leczenie

stan ostry

  • Acetylocysteina: doustnie
    wlew doodbytniczy
  • Gastrografina: doustnie
    wlew doodbytniczy

przewlekle

  • Nie redukować dawki enzymów
    Zwiększanie podaży błonnika i płynów
    Farmakoterapia np. laktuloza

Tabela 7

Charakterystyka i postępowanie w chorobie refluksowej przełyku
Wywiad Objawy choroby refluksyjnej - bardzo często dominują objawy nietypowe (ze strony układu oddechowego)*
Swoiste czynniki zwiększające
częstość występowania
Zaburzenia fizjologii żołądka:
  • opóźnione opróżnianie żołądkowe
  • hipersekrecja kwasu solnego
  • zaburzenia motoryki żołądka
    Zaostrzenia choroby płucnej
    Fizykoterapia
Badania diagnostyczne
  • podstawowe
  • uzupełniające


24-godzinne badanie pH-metryczne przełyku
Badania kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego
Scyntygrafia
Leczenie Obowiązuje schemat ESPGHAN

* praktycznie niezauważalne - przypisywane chorobie płucnej

Tabela 8

Mukowiscydoza - wskazane badania kontrolne
Stan odżywienia Wysokość i masa ciała (wartości standaryzowane)
Skład ciała (pomiar fałdów skórno - tłuszczowych, metoda bioimpedancji elektrycznej)
Parametry biochemiczne (białko całkowite, albuminy, retional, Beta-karoten, alfa-tokoferol, Mg, Zn, Cu, Fe,)
Sposób żywienia Wywiad żywieniowy (obejmuje analizę ilościową i jakościową)
Ocena niewydolności
zewnątrzwydzielniczej trzustki
Elastaza-1 w stolcu
Dobowa utrata tłuszczu
Steatokryt
Chymotrypsyna w stolcu
Ocena suplementacji enzymatycznej Dobowa utrata tłuszczu
Steatokryt (tłuszcze / 100 g kału)
Choroba refluksowa przełyku 24 - godzinne badanie pH-metryczne
Cholestaza wątrobowa, marskość żółciowa Parametry biochemiczne: GGTO, alkaliczna fosfataza, kwasy żółciowe, wskaźnik protrombinowy
USG dopplerowskie
Gastroskopia (niezbędne doświadczenie w procedurach inwazyjnych - np. sklerotyzacja)
Diagnostyka różnicowa Specyficzne antygenowo IgE, (testy skórne alergiczne); przeciwciała: przeciw - HP, EMA, AGA*; wodorowy test oddechowy; endoskopia górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

* HP - Helicobacter pylori
EMA - endomysium
AGA - gliadynowe

Tabela 9

Mukowiscydoza - poziomy referencyjności
I poziom II/III poziom*
Ocena rozwoju fizycznego
Wstępna diagnostyka i leczenie biegunki
ostrej oraz ostrego bólu brzucha
Zapewnienie bezpośredniej opieki lekarskiej
Pełna ocena stanu odżywienia oraz sposobu odżywiania się

Monitorowanie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki oraz suplementacji enzymatycznej


Pełna diagnostyka ostrych i przewlekłych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (ze szczególnym uwzględnieniem powikłań wątrobowych)

* Opieka specjalistyczna powinna odbywać się wyłącznie w ośrodkach (lub pod nadzorem osób) posiadających wystarczające doświadczenie oraz stosowane zabezpieczenie diagnostyczno - terapeutyczne dla mukowiscydozy.

Prof. dr hab. n. med Wojciech Cichy, Dr n. med. Jarosław Walkowiak,
Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób
Metabolicznych Instytutu Pediatrii AM w Poznaniu

Opublikowano: 15.11.2005. 11:13