Bóle brzucha są częstą dolegliwością nie tylko wśród chorych na mukowiscydozę. Trudno nawet wymienić wszystkie przyczyny bólów brzucha, stąd niekiedy kłopotliwe jest ich ustalenie. Chorzy na mukowiscydozę miewają bóle brzucha wywołane zarówno przez zaburzenia i stany chorobowe bezpośrednio związane z mukowiscydozą, jak i zupełnie od niej niezależne. W tabeli przedstawiono najczęstsze, choć nie wszystkie, przyczyny bólów brzucha u chorych na mukowiscydozę w wieku dorosłym.
Niektóre przyczyny bólów brzucha
u dorosłych chorych na mukowiscydozę
Przyczyny związane z mukowiscydozą
Przyczyny niezwiązane z mukowiscydozą
Niestosowanie właściwych dawek preparatów enzymów trzustkowych
Zapalenie wyrostka robaczkowego
Zaburzenia drożności jelita cienkiego
Zakażenia dróg moczowych
Zapalenie przełyku spowodowane odpływem żołądkowo-przełykowym
Zespół jelita nadwrażliwego
Kamica pęcherzyka żółciowego
Choroby ginekologiczne
Kolonopatia włókniejąca
Choroby zapalne jelit
Częstą przyczyną bólów brzucha w mukowiscydozie jest zespół zaburzeń drożności jelita cienkiego (z języka angielskiego określany skrótem DIOS od distal intestinal obstruction syndrome), przez niektórych nazywany ekwiwalentami niedrożności smółkowej (z ang. meconium ileus equivalent – MIE)
Zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego
Co to jest?
Nazwą tą określa się stan, w którym jelito osoby chorej na mukowiscydozę zostaje zablokowane przez masy składające się z bardzo gęstego śluzu i obfitego stolca. Zwykle dochodzi do tego w końcowej części jelita cienkiego, w miejscu, gdzie to jelito łączy się z jelitem grubym. W tym miejscu normalnie zawartość jelita jest płynna, ale w zespole zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego – jelito zostaje zablokowane przez masy niestrawionego pokarmu. Jest to sytuacja całkiem częsta i może dotyczyć nawet jednej trzeciej starszych dzieci i dorosłych.
Zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego
Jakie są objawy?
Dolegliwości wywołane przez DIOS mogą wystąpić nagle, u poza tym dobrze czującego się chorego, albo pojawiać się przewlekle z (lub bez) okresami zaostrzeń. Taki ostry DIOS powoduje kolkowy ból, pojawiający się falami, głównie po prawej stronie brzucha, i powiększenie obwodu brzucha (wzdęcie). Mogą również wystąpić zaparcie i wymioty. Zwykle objawom tym nie towarzyszy gorączka i mogą one wystąpić o jakiejkolwiek porze dnia lub obudzić chorego w nocy. Opisywane objawy są typowe dla zablokowania pasażu przez jelita, ale także dla innych chorób. Badając brzuch chorego lekarz zazwyczaj zwraca uwagę na wzdęcie, nadmierną perystaltykę jelit i wyczuwa w prawym podbrzuszu opór spowodowany zalegającymi w jelitach masami pokarmowymi. W badaniach laboratoryjnych często lekarzy dziwić może brak wzrostu poziomu leukocytów we krwi. Trzeba pamiętać, że dolegliwości w przebiegu ostrego DIOS są bardzo podobne do występujących w zapaleniu wyrostka robaczkowego i właściwe rozpoznanie może być niełatwe.
Często jednak objawy zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego są mniej nasilone i utrzymują się przewlekle. Chorzy skarżą się wtedy na okresowe i długotrwałe kolkowe bóle brzucha, wzdęcie i okresowe zaparcia. Czasem sami stwierdzają obecność jakiejś miękkiej, niebolesnej masy w brzuchu. Objawy nasilają się po spożyciu dużych ilości tłustych pokarmów, gdy chorzy zapominają o stosowaniu preparatów enzymów trzustkowych, w sytuacjach odwodnienia organizmu (np. w czasie upałów), czy zaostrzenia objawów choroby płuc. Wszystkie wymienione czynniki mogą też wywołać DIOS o ostrym przebiegu. Na wykonanym zdjęciu radiologicznym brzucha widać masy w prawej części brzucha lub, jeżeli jest całkowita niedrożność, poziomy powietrza i płynu w jelitach.
Zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita
Dlaczego występuje u chorych na mukowiscydozę?
Według jednej z teorii, obecność niestrawionego jedzenia w jelicie spowalnia tempo przepływu jedzenia przez jelita, pozwalając na to, by zawartość jelita wyschła. W mukowiscydozie śluz jest znacznie bardziej gęsty i kleisty także w jelitach i zwiększa on spoistość zawartości jelit. Dodatkowo, zmniejszona produkcja zasad przez trzustkę powoduje nadmierne zakwaszenie zawartości jelita. W tych warunkach spożyte białko strąca się, przyczyniając się do zagęszczenia zalegających mas. Sugeruje się, że DIOS może być wywołany przez stosowanie zbyt małych dawek enzymów trzustkowych.
Zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego
Jak leczyć i jak zapobiegać?
W przypadku ostrych i bardzo nasilonych objawów konieczne jest przyjęcie do szpitala, choć zwykle udaje się uniknąć zabiegu operacyjnego. Wszystkie metody leczenia mają spowodować zmniejszenie, rozluźnienie i przesunięcie gęstej blokady. W tym celu podaje się dożylnie płyny, odbarcza się jelito wkładając przez usta cewnik do żołądka i odsysając jego treść, podaje się doustnie i we wlewkach doodbytnniczych leki rozluźniające wydzielinę (mukolityki). Czasami podaje się również środki kontrastowe używane normalnie do badań radiologicznych, które ściągają wodę do jelit i w ten sposób rozluźniają ich zawartość. Leczenie kontynuuje się tak długo, aż dojdzie do wydalenia wszystkich mas. Zwykle, po ostrym ataku DIOS zalecane jest doustne podawanie leków mukolitycznych przez kilka tygodni. Warto też sprawdzić, czy stosuje się właściwą dawkę enzymów trzustkowych. Często pomaga podawanie leków, które mają zmniejszyć zakwaszenie zawartości jelit (np. ranitydyna). W mniej ostrych przypadkach zaleca się leki rozluźniające stolec (np. laktuloza) i wzmacniające ruchy jelita.
Inne przyczyny bólów brzucha w mukowiscydozie
Kamica żółciowa występuje częściej u chorych na mukowiscydozę ze względu na zaburzenia składu żółci. Kamienie w pęcherzyku żółciowym mogą być obecne i nie powodować żadnych dolegliwości. Mogą też powodować bóle w górnej części brzucha, bóle pleców lub nawet promieniujące do ramion, nasilające się po zjedzeniu ostrych lub tłustych pokarmów. Mogą one być rozpoznane przy użyciu ultrasonografii (USG), a najskuteczniejszą metodą leczenia jest operacja. Istnieją wprawdzie leki, które rozpuszczają kamienie żółciowe, ale doświadczenie w stosowaniu tych leków u chorych na mukowiscydozę jest bardzo ograniczone.
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Wrzody mogą powstać w błonie wyścielającej żołądek, dwunastnicę czy początkową część jelita cienkiego, również w wyniku braku wystarczającej ilości zasadowego soku trzustkowego, by zobojętnić kwaśny sok żołądkowy. Ból zwykle występuje między posiłkami i w nocy w górnej części brzucha, a zmniejsza się po zjedzeniu lub wypiciu mleka. Wrzody zwykle wykrywamy podczas gastroskopii lub w badaniu radiologicznym po połknięciu papki barytowej. Można wyleczyć wrzody podając różne leki, między innymi hamujące produkcję kwaśnego soku żołądkowego.
Warto zapamiętać…
- bóle brzucha występują u jednej trzeciej dorosłych chorych na mukowiscydozę
- nierzadko ich przyczyną jest zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita cienkiego (DIOS), który w swoim ostrym przebiegu może naśladować zapalenie wyrostka robaczkowego
- zapalenie wyrostka robaczkowego nie omija bynajmniej chorych na mukowiscydozę
- odróżnienie DIOS od innych przyczyn bólów brzucha, które wymagają operacji może być trudne
- jest to jedna z sytuacji, w której chirurg może skorzystać z telefonu 0604 219 718 (dr A. Pogorzelski)
- bóle brzucha u dorosłych chorych na mukowiscydozę mogą być spowodowane przez wiele innych przyczyn, zawsze należy dążyć do ich ustalenia, bo tylko wtedy można je właściwie leczyć
Biuletyn „Mukowiscydoza” Nr 2 – 2000
str. 14
Lucyna Majka
Klinika Pneumonologii Akademii Medycznej, Poznań
tytuł: O ekwiwalentach niedrożności smółkowej i innych przyczynach bólów brzucha u dorosłych i starszych dzieci chorych na mukowiscydozę.
w oparciu o artykuł Dr Sarah Walters „Meconium ileus equivalent”