SERWIS mukowiscydoza - Cystic Fibrosis

Przypadek mukowiscydozy u 15-letniego chłopca leczonej jako choroba trzewna i gruźlica płuc

Mimo że mukowiscydoza należy do stosunkowo częstych chorób, jest niekiedy pomijana w diagnostyce różnicowej patologii przewodu pokarmowego i układu oddechowego. Trudności w rozpoznaniu mukowiscydozy i błędnej interpretacji obrazu klinicznego ilustruje przedstawiony przypadek.

Materiał pochodzi z serwisu "Mukowiscydoza"
opracowywanego przez zespół redakcyjny Medycyny Praktycznej
we współpracy z Polską Grupą Mukowiscydozy
przy Zarządzie Głównym Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego
oraz Fundacją Pomocy Rodzinom i Chorym na Mukowiscydozę - Matio.
http://mp.pl

WSTĘP

Mukowiscydoza jest najczęstszą genetycznie uwarunkowaną, dziedziczącą się autosomalnie recesywnie chorobą rasy białej. Jako choroba o fatalnym przebiegu, historycznie przypisywanym wczesnemu wiekowi dziecięcemu, stwarzać może trudności diagnostyczne wśród chorych wykazujących mało gwałtowny przebieg. Rozpoznanie mukowiscydozy należy brać pod uwagę u chorych po przebyciu niedrożności smółkowej i przedłużającej się żółtaczki noworodków; u chorych wykazujących cechy zespołu zaburzeń wchłaniania, z objawami takimi jak wypadanie odbytu, nawrotowe zapalenie oskrzeli i płuc, przewlekłe zapalenie zatok bocznych nosa, polipy nosa, palce pałeczkowate, marskość wątroby, kamica żółciowa [1] . Badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest nadal stwierdzenie podwyższonego, powyżej 60 mmol/l, stężenia jonów chlorkowych w pocie.

Mimo że mukowiscydoza należy do stosunkowo częstych chorób, jest niekiedy pomijana w diagnostyce różnicowej patologii przewodu pokarmowego i układu oddechowego. Trudności w rozpoznaniu mukowiscydozy i błędnej interpretacji obrazu klinicznego ilustruje przedstawiony przypadek.

U chłopca, obecnie 15-letniego, występowały od urodzenia stolce biegunkowe mimo karmienia piersią. Brak przyrostu masy ciała stał się przyczyną pięciotygodniowej hospitalizacji. Rozpoznano dystrofię, zakażenie układu moczowego i niedokrwistość niedobarwliwą. Po zastosowaniu pankreatyny uzyskano częściową normalizację stolców i chłopiec po ukończeniu 2 miesiąca życia (mż.) osiągnął urodzeniową masę ciała (3300 g). W 6 mż. przebył wirusowe zapalenie wątroby typu B oraz zapalenie płuc. Wtedy rozpoznano również zespół złego wchłaniania na podstawie objawów klinicznych, testu z d-ksylozą oraz zaniku kosmków w biopsji ssącej jelita cienkiego. Odtąd chłopiec pozostawał pod stałą kontrolą poradni gastroenterologicznej, leczony bez efektu dietą bezmleczną (do 15 mż.) i bezglutenową (do 15 roku życia). Utrzymywały się stolce biegunkowe, masa ciała w wieku niemowlęcym nie przekroczyła 3 centyla, a w okresie od 2 do 8 rż. utrzymywała się na poziomie 10 centyla. Badanie histologiczne bioptatu jelita cienkiego wykonane w 4 i 6 rż. wykazało zanik kosmków II/III. W stolcu stwierdzano bardzo liczne kuleczki tłuszczu. W 11 rż. wykazano obecność przeciwciał przeciwko endomysium.

Przewlekające się bóle brzucha, wymioty oraz obecność miękkiego, ruchomego, niebolesnego guza o rozmiarach 10x4 cm w prawym dole biodrowym były w 9 rż. wskazaniem do otwarcia jamy brzusznej: dystalny odcinek jelita krętego i kątnica wypełnione plastycznymi masami kałowymi przylegającymi do ścian jelit. Badanie histologiczne wycinka błony śluzowej kątnicy wykazało przewlekły stan zapalny.

Objawy ze strony układu oddechowego występowały od wczesnego dzieciństwa; zwracał uwagę przewlekły kaszel o zmiennym nasileniu, ale najintensywniejszy w godzinach rannych. Od 5 rż. rozpoznawano kilkakrotnie w ciągu roku zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc. Raz w miesiącu występowało zapalenie górnych dróg oddechowych; w 7 rż. usunięto przerośnięty migdałek gardłowy. W 6 rż. stwierdzono polipy nosa, a w zdjęciu RTG zacienienie zatok szczękowych. Polipy nosa usuwano siedmiokrotnie w okresie 9 lat. Alergiczne testy skórne powtarzane trzykrotnie w wieku 8-11 lat nie wykazały nadwrażliwości na podstawowe alergeny, jednak chory pozostawał pod opieką poradni laryngologicznej leczony z powodu alergicznego nieżytu nosa. W 15 rż. na podstawie wykonanego po raz pierwszy badania elektrolitów w pocie, wykazującego podwyższone wartości chlorków, oraz dotychczasowego przebiegu choroby rozpoznano u chłopca mukowiscydozę. W badaniu genotypu stwierdzono obecność jednej kopii mutacji deltaF508. W wyniku zastosowania skoncentrowanych preparatów enzymów trzustkowych w dawce 300 j. lipazy/kg mc. do posiłku głównego uzyskano zmniejszenie liczby stolców.

Przed miesiącem chłopca przyjęto do szpitala z powodu braku łaknienia, ogólnego osłabienia, wymiotów. Chory wykazywał cechy niewielkiego odwodnienia, demonstrował wilgotny kaszel przy braku zmian osłuchowych nad płucami. Zwracał uwagę przyspieszony odczyn opadania krwinek - 76/120, leukocytoza 11,0 G/l. Stwierdzono obecność antygenu HBs oraz przeciwciała anty-Hbe. Zastosowano leczenie augmentyną, uzyskując po 10 dniach zmniejszenie OB do 21/47 oraz obniżenie leukocytozy do 3,6 G/l.

Zdjęcie RTG klatki piersiowej pacjenta wykazało liczne zacienienia średnioplamiste w obszarach szczytowych obu płuc. W pozostałych obszarach obu płuc wzmożony rysunek okołooskrzelowy z nielicznymi drobnoplamistymi zacienieniami układającymi się wzdłuż przebiegu oskrzeli. Wnęki poszerzone i zagęszczone. Zdjęcie w warstwie tchawiczo-oskrzelowej wykazało cechy rozstrzeni oskrzeli w segmentach szczytowych oraz zacienienie ogniskowe o średnicy 2 cm w segmencie szczytowym prawym.

Podejrzewając gruźlicę, wykonano odczyn tuberkulinowy, określając jego rozmiar na 23x18 mm; rozmiar odczynu tuberkulinowego w 12 rż. wynosił 8 mm. Chłopiec był szczepiony BCG po urodzeniu i rewakcynowany w 3 i 7 roku życia. Nie ustalono styczności z gruźlicą. W badaniu popłuczyn żołądkowych z pięciu kolejnych dni nie stwierdzono mikroskopowo prątków gruźlicy. Rozpoczęto leczenie przeciwprątkowe INH, rifampicyną i pyrazynamidem, i po dziesięciu dniach przekazano chorego do naszego Instytutu.

W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu wśród odchyleń od stanu prawidłowego, stwierdzono: wilgotny kaszel o miernym nasileniu z odkrztuszaniem niewielkiej ilości ropnej plwociny, niedobór wysokości i hiposteniczną budowę ciała (wzrost: 155 cm <3 centyla; mc.: 35 kg - 10 centyl masy należnej dla wysokości), słabo rozwinięty układ mięśniowy, palce pałeczkowate, pokrzywicze (?) uwypuklenie łuków żebrowych: w obu jamach nosa zaleganie treści śluzowo-ropnej i zawiązki polipów. Chłopiec oddawał rozwolnione stolce do kilku dziennie.

Powtórzono badanie stężenia elektrolitów w pocie, wykazując 113 mmol/l jonów chlorkowych. W badaniu genotypu potwierdzono obecność jednej kopii mutacji deltaF508; typu drugiej mutacji nie ustalono, wykluczając obecność 11 występujących najczęściej. USG jamy brzusznej wykazało wzmożonią echogeniczność wątroby oraz cechy zwłóknień w trzustce. Nie wykazano obecności przeciwciał antyendomyzjalnych. W posiewie plwociny wyhodowano naturalną florę górnych dróg oddechowych. Badanie spirometryczne nie wykazało zaburzeń wentylacji. Powtórne badanie popłuczyn żołądkowych nie wykazało prątków gruźlicy, tak w preparacie bezpośrednim, jak i w posiewach.

Bronchofiberoskopia (Olympus 3C20) wykonana w 4 dniu po przyjęciu wykazała zaleganie umiarkowanej ilości ropnej treści na tylnej ścianie tchawicy i w ujściach oskrzeli, zwłaszcza płata górnego płuca lewego. Błona śluzowa oskrzeli była przekrwiona i obrzęknięta. Celem uzyskania materiału do badania bezpośrednio z ogniska zapalnego wykonano płukanie obszaru oskrzelikowo-pęcherzykowego segmentu szczytowego prawego (obszar "nacieku" zapalnego widocznego na zdjęciu warstwowym), uzyskując w płynie popłuczyn drobne kłaczki treści ropnej. W posiewie stwierdzono wzrost licznych kolonii gronkowca złocistego; nie wykryto prątków gruźlicy.

Po pobraniu materiałów do badań bakteriologicznych kontynuowano dotychczasowe leczenie przeciwprątkowe. Kontrolne zdjęcie RTG klatki piersiowej wykonane po 3 tygodniach leczenia INH, RMP, PZA wykazało znaczną regresję zmian zapalnych. Wskaźniki zapalenia: OB, obraz białokrwinkowy, CRP, seromukoid nie wykazywały zaburzeń. Powtórzony po miesiącu kontrolny odczyn tuberkulinowy wynosił 11 mm, typ IV wg Palmera. Po 6 tygodniach zakończono leczenie RMP i PZA, kontynuując podawanie INH.

Przebieg choroby i wyniki badań dodatkowych stały się podstawą rozpoznania mukowiscydozy. Zastosowano leki mukolityczne oraz fizjoterapię oddechową. Zrezygnowano z diety bezglutenowej, wprowadzając dietę wysokokaloryczną z suplementacją witaminową. Zastosowano preparaty enzymów trzustkowych w dawce 1700 j. lipazy/kg mc. do posiłków głównych. Leczenie doprowadziło wkrótce do całkowitej normalizacji stolców, a w ciągu trzech tygodni uzyskano przyrost masy ciała o 3 kg.

Rozpoznanie mukowiscydozy u przedstawionego chorego ustalono dopiero w 15 rż. Na to opóźnienie wpłynęło kilka czynników. Rozpoznano celiakię pomimo wystąpienia nieprawidłowych stolców w pierwszych dniach życia, przed włączeniem glutenu do diety i pomimo braku poprawy klinicznej i histologicznej po wprowadzeniu diety bezglutenowej. Pominięto mukowiscydozę w diagnostyce różnicowej przewlekłej biegunki, pomimo częściowej poprawy jakości stolców po leczeniu pankreatyną. Pominięto mukowiscydozę w diagnostyce różnicowej nawracających polipów nosa, mimo że jest ona najczęstszą przyczyną polipów u dzieci. Rozpoznawano alergiczny nieżyt nosa przy braku uzasadnionych przesłanek klinicznych i laboratoryjnych cech alergii. Nie wykryto pałeczkowatych palców lub nie podejmowano prób wyjaśnienia ich przyczyny. Nie podjęto prób wyjaśnienia przyczyny przewlekłego kaszlu. W 9 rż. nie powiązano z mukowiscydozą epizodu tzw. ekwiwalentu niedrożności smółkowej, pomimo dość charakterystycznego przebiegu klinicznego i typowego obrazu śródpoperacyjnego.

Ze względu na dość łagodny przebieg mukowiscydozy u opisywanego chłopca najważniejszym następstwem opóźnienia właściwego leczenia jest upośledzony rozwój fizyczny oraz ograniczone rozstrzenie oskrzeli.

U podstaw błędnego rozpoznania gruźlicy płuc znajdowało się niewłaściwe odczytanie odczynu tuberkulinowego. Uznano go za pozakaźny (23 mm), ponieważ od ostatniego szczepienia BCG upłynęło 8 lat, a poprzedni odczyn przed trzema laty był o 15 mm mniejszy. Na tej podstawie rozpoznano zakażenie prątkiem zjadliwym. Rozmiar nacieku w powtórzonym po miesiącu odczynie wynosił 11 mm i był o 12 mm mniejszy, co przemawia za błędną oceną pierwszej próby - najprawdopodobniej zmierzono średnicę rumienia, a nie nacieku.

Przeciwko gruźlicy przemawiało szybkie ustąpienie zmian klinicznych i wykładników stanu zapalnego po nieswoistej antybiotykoterapii (augmentyna), szybka i zdecydowana regresja zmian radiologicznych w miąższu płucnym, brak wydalania prątków. Wstępny obraz radiologiczny był dość typowy dla mukowiscydozy, chociaż mógł sugerować gruźlicę naciekową. Ze względu na wcześniej rozpoczęte leczenie przeciwprątkowe i brak możliwości jednoznacznego wykluczenia gruźlicy, kontynuowano leczenie do czasu uzyskania ujemnych wyników badań bakteriologicznych oraz potwierdzenia błędu w ocenie odczynu tuberkulinowego. Rifampicyna działała jednocześnie jako skuteczny antybiotyk przeciwgronkowcowy. Po wykluczeniu gruźlicy kontynuowano chemioterapię zapobiegawczą INH według ogólnie przyjętych zasad. Ponieważ zarówno gruźlica u młodzieży, jak i mukowiscydoza są chorobami stosunkowo rzadkimi, koincydencja tych dwóch chorób jest bardzo mało prawdopodobna; może wystąpić 1 raz na 8 mln populacji w wieku od 15 do 19 lat, przy powszechnym w piśmiennictwie założeniu, że mukowiscydoza nie zmienia podatności na gruźlicę [2, 3] .

Rozpoznanie mukowiscydozy wymaga znajomości obrazu klinicznego i uwzględnienia tej choroby w diagnostyce różnicowej objawów ze strony przewodu pokarmowego i układu oddechowego. Oznaczenie stężenia elektrolitów w pocie metodą jontoforezy pilokarpinowej pozwala na pewne rozpoznanie choroby.

Andrzej Pogorzelski*, Jerzy Żebrak*, Michał Witt**
* Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Zespół Pediatryczny w Rabce
p.o. Kierownika Kliniki: dr n. med. J. Żebrak
** Zakład Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Nowak

1. Żebrak J., Pogorzelski A.: Wybrane problemy mukowiscydozy. Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą (materiały szkoleniowe), Rabka 1994

2. Smith M.J. i wsp.: Mycobacterial isolations in young adults with cystic fibrosis. Thorax, 1984; 39: 369-375

3. Wood R.E., Boat T.F., Doershuk C.F.: State of the art.: Cystic fibrosis. Am. Rev. Respir. Dis., 1976; 113: 833-876

15.11.2005. 12:05