Strona główna · Poradnik · Ciekawe przypadki · Chory na mukowiscydozę z prawidłowymi wynikami testu potowego

Chory na mukowiscydozę z prawidłowymi wynikami testu potowego

 

 

Mutacje genu CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) zaburzając syntezę regulowanego cyklicznym AMP błonowego kanału chlorkowego, upośledzają transport Cl - przez błony szczytowe komórek nabłonkowych, również w gruczołach potowych. Z tego powodu u 98-99% chorych na mukowiscydozę stężenie Cl - przekracza 60 mmol/l i wynosi średnio 105 mmol/l, a stężenie Na + przekracza 50 mmol/l, średnio 85 mmol/l.

Materiał pochodzi z serwisu "Mukowiscydoza"
opracowywanego przez zespół redakcyjny Medycyny Praktycznej
we współpracy z Polską Grupą Mukowiscydozy
przy Zarządzie Głównym Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego
oraz Fundacją Pomocy Rodzinom i Chorym na Mukowiscydozę - Matio.
http://mp.pl

Przedstawiono trudności w potwierdzeniu mukowiscydozy u chłopca z prawidłowym stężeniem jonów chlorkowych w pocie.
Słowa kluczowe: mukowiscydoza, rozpoznanie, test potowy

A cystic fibrosis patient with normal sweat test results
Difficulties in confirmating cystic fibrosis in boy with normal sweat chloride concentration is presented.
Key words: cystic fibrosis, diagnosis, sweat test

 

WSTĘP

 

Pot pierwotny wytwarzany w głębokiej części kłębków gruczołów potowych jest izotoniczny względem osocza. Zawiera około 100 mmol/l jonów chlorkowych (Cl - ) i około 140 mmol/l jonów sodowych (Na + ). W kanalikach powierzchownej części kłębków sód, potas i chlor są wchłaniane zwrotnie. Pot ostateczny zawiera 20-40 mmol/l Cl - i 25-45 mmol/l Na + .

Mutacje genu CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) zaburzając syntezę regulowanego cyklicznym AMP błonowego kanału chlorkowego, upośledzają transport Cl - przez błony szczytowe komórek nabłonkowych, również w gruczołach potowych. Z tego powodu u 98-99% chorych na mukowiscydozę stężenie Cl - przekracza 60 mmol/l i wynosi średnio 105 mmol/l, a stężenie Na + przekracza 50 mmol/l, średnio 85 mmol/l [1] .

Opracowany przez Gibsona i Cooke'a [2] ilościowy test potowy, w którym pot zbiera się po stymulacji gruczołów potowych metodą jontoforezy pilokarpinowej, stał się podstawową metodą potwierdzającą kliniczne podejrzenie mukowiscydozy. Jego wysoka czułość i swoistość została wielokrotnie potwierdzona. U chorych z objawami charakterystycznymi dla mukowiscydozy, u których stężenia elektrolitów w pocie są prawidłowe lub graniczne, ustalenie ostatecznego rozpoznania może być trudne.

 

OPIS PRZYPADKU

 

Chłopiec z ciąży II, porodu II, prawidłowego, urodzony o czasie z masą ciała 3420 g, oceniony na 10 pkt Apgar. W 2. tygodniu życia stwierdzono zapalenie płuc o ciężkim przebiegu, z przewagą zmian w płucu lewym. Z tego samego powodu hospitalizowany w 3., 6., 11., 30. i 48. mż. Od wczesnego niemowlęctwa oddawał 3-4 na dobę, luźne, obfite tłuszczowate stolce. W wieku 4,5 lat został skierowany do naszej Kliniki. Stwierdzono znaczny niedobór długości (93 cm; -2,45 SD) i masy ciała (12,6 kg; -2,38 SD), słabo rozwiniętą tkankę podskórną i układ mięśniowy, paznokcie w kształcie szkiełek zegarkowych, stłumienie odgłosu opukowego poniżej lewej łopatki i zniesienie szmerów oddechowych w tej okolicy, przewlekły produktywny kaszel. Zdjęcie klatki piersiowej wykazało niejednolite zacienienie niedodmowo-zapalne płata dolnego lewego i języczka, przemieszczenie śródpiersia w lewo i uniesienie lewej kopuły przepony.

Badaniem bronchoskopowym uwidoczniono zatkanie oskrzeli płuca lewego gęstą, ropną treścią, której duża ilość zalegała również w oskrzelach płuca prawego. Stwierdzono ponadto stan zapalny błony śluzowej oskrzeli o znacznym nasileniu. W posiewie treści oskrzelowej obecne były liczne kolonie Haemophilus influenzae. Po intensywnej dożylnej antybiotykoterapii uzyskano zmniejszenie nasilenia objawów przewlekłego zapalenia płuc. Rozpoczęto uzupełnianie niedoborów enzymów trzustkowych. W ciągu 3 miesięcy uzyskano przyrost masy ciała o 2 kg. Na podstawie obrazu klinicznego, po wykluczeniu zespołu dyskinetycznych rzęsek, niedoborów odporności, niedoboru alfa-1-AT, rozpoznano mukowiscydozę. W czterokrotnie wykonanym teście potowym stężenia Cl - wynosiły odpowiednio: 39, 45, 71 i 42 mmol/l.

W 6. rż. stwierdzono palce pałeczkowate. Badaniem bronchograficznym wykazano wówczas workowate rozstrzenie oskrzeli płata dolnego lewego i języczka. Oskrzela płuca prawego nie wykazywały uszkodzeń. W wieku 6 lat i 9 miesięcy wykonano paliatywną resekcję marskiego, niepowietrznego płata dolnego i rozdętego, wypełnionego ropą języczka. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Przez następne 9 lat chłopca hospitalizowano jeszcze 20 razy, każdorazowo prowadząc dożylną antybiotykoterapię, 29 razy wykonywano bronchoskopie lecznicze odsysając duże ilości ropy i płucząc oskrzela. Do 9,5. rż. stwierdzano przewlekłe zakażenie oskrzeli przez H. influenzae, od 8. rż. w posiewach stale stwierdza się wzrost Staphylococcus aureus, a od 6. rż. okresowo również Pseudomonas aeruginosa. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykazało obecność zmian włóknistych w trzustce.

Test potowy powtarzano 12-krotnie w okresie 9 lat. Badano stężenie jonów chlorkowych w próbkach potu, o masie powyżej 100 mg, uzyskiwanych metodą jontoforezy pilokarpinowej wg Gibsona i Cooke'a. Wyniki mieściły się w przedziale od 20,4 do 70,9 mmol/l (śr. 42,0 +/- 16,2; mediana 39,0). Pięciokrotnie oznaczano stężenie sodu w pocie, które wynosiło od 23,2 do 60,5 mmol/l. Stosunek stężeń Cl - /Na + w tych pomiarach wynosił od 1,09 do 1,28, średnio 1,17.

Przy pomiarze przeznabłonkowej różnicy potencjałów w nosie uzyskano wynik -27,7 mV, mieszczący się w zakresie wartości prawidłowych.

Analiza genu CFTR wykazała obecność mutacji dF508 na jednym chromosomie. Badania w kierunku 13 innych mutacji (621 + 1 G->T, 1717-1-GA, G542X, G551D, R553X, R560T, W1282X, N1303K, R117H, R334W, R347P, dI507, 3849 + 10kb C->T) nie wykazały ich obecności.

W okresie 9-letniej obserwacji nie stwierdzono istotnego pogorszenia czynności płuc. Progresja zmian radiologicznych jest dość wolna. Ocena zmian radiologicznych w 25-punktowej skali Brasfield zmniejszyła się z 13 do 11 punktów. Trzy nie usunięte segmenty lewego płuca uległy marskości. Wskaźnik masy ciała w tym okresie zawierał się w przedziale od 12,24 do 15,57 kg/m2 (śr. 13,16 ą0,62). Pomimo intensywnego, skojarzonego leczenia nie udało się zapobiec zahamowaniu wzrostu (aktualnie -2,42 SD) ani poprawić stanu odżywienia (aktualny wskaźnik masy ciała 13,15 kg/m 2 ). Przebieg choroby można określić jako umiarkowany.

Na podstawie obrazu klinicznego utrzymano rozpoznanie mukowiscydozy, pomimo negatywnych wyników testu potowego.

 

DYSKUSJA

 

Rozpoznanie mukowiscydozy w typowych przypadkach ustala się na podstawie obrazu klinicznego, który obejmuje objawy przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej i zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Potwierdza je podwyższenie stężenia Cl - w pocie. Stwierdzenie innego przypadku mukowiscydozy w rodzinie chorego ma również znaczenie diagnostyczne.

Ilościowy test potowy wg Gibsona i Cooke'a [2] jest najważniejszą i powszechnie uznaną metodą potwierdzającą rozpoznanie mukowiscydozy. Jednak ma on swoje ograniczenia. Davis i wsp. [1] stwierdzają, że u 1-2% chorych na mukowiscydozę stężenie Cl - w pocie zawiera się w przedziale 50-60 mmol/l, a u 1 na 1000 chorych jest niższe od 50 mmol/l. W przypadku niskiego lub granicznego stężenia Cl - ostateczne ustalenie rozpoznania choroby jest szczególnie trudne. Należy wziąć pod uwagę możliwość fałszywie ujemnego wyniku testu potowego, którego przyczyną może być nieprawidłowa technika badania, np. niedokładne osuszenie skóry przed zbiórką potu, błędy w ważeniu i eluacji potu lub w obliczeniach matematycznych. Do innych przyczyn zaniżenia wyniku należy zmniejszona potliwość, występująca zwłaszcza u noworodków i dzieci z obrzękami i hipoproteinemią. Zwolniony w takich sytuacjach przepływ potu pierwotnego przez kanaliki gruczołów potowych przedłużą czas zwrotnego wchłaniania jonów. Stężenia elektrolitów w pocie ostatecznym mogą być wówczas prawidłowe. Przestrzeganie wymogu uzyskania przynajmniej 100 mg potu w ciągu 30-minutowej zbiórki eliminuje tę przyczynę błędnych oznaczeń.

U opisanego chorego w teście potowym wykonanym dwunastokrotnie w referencyjnym laboratorium, dwukrotnie stwierdzono stężenie Cl - przekraczające 60 mmol/, a raz wyższe od 50 mmol/l. Wyniki dziewięciu pozostałych mieściły się w granicach normy.

Ostatnio zasugerowano wykorzystanie oznaczenia stosunku stężeń Cl/Na w pocie jako dodatkowego kryterium diagnostycznego [3] . U 96% chorych z tzw. ciężkimi mutacjami stosunek Cl/Na jest wyższy od 1,2. Podobne wartości występują również u 3% ludzi zdrowych, u których ten wskaźnik jest zwykle niższy od 1,0. Mutacje "łagodne" tylko w 60% przypadków kojarzą się ze stosunkiem Cl/Na większym od 1,2. Średni stosunek Cl/Na u omawianego chorego, wynoszący 1,17 przemawia za rozpoznaniem mukowiscydozy.

W przypadkach granicznych stężeń Cl - istotne znaczenie dla potwierdzenia rozpoznania ma badanie genetyczne. Stwierdzenie w obu choromosomach pary 7 charakterystycznych dla mukowiscydozy mutacji genu CFTR upoważnia do rozpoznania choroby. Jednak praktycznie analiza genetyczna jest bardzo trudna, gdyż większość spośród 600 poznanych dotąd mutacji genu CFTR, zwłaszcza odpowiedzialnych za niskie stężenie Cl - w pocie i łagodniejszy przebieg choroby, występuje sporadycznie, jest rzadko poszukiwana i identyfikowana. Przykładem może być mutacja intronu 19 genu CFTR zwana 3849 + 10kb C->T, występująca u części chorych wytwarzających pot o prawidłowym stężeniu Cl - [4-6] . Jest to mutacja genu CFTR powodująca zmniejszenie syntezy prawidłowego kanału chlorkowego. Strong i wsp. [7] w 1991 r. opisali dwie siostry, homozygoty G551S, a Feldman i wsp. [8] w 1996 r. czterech chorych z granicznymi wartościami Cl - i czterema innymi mutacjami: R75X, D1152H, R117H, S1235R, występującymi razem z dF508.

W większości laboratoriów genetycznych badany jest zestaw kilkunastu najczęściej występujących mutacji genu CFTR. Jedyną pewną metodą stwierdzenia mutacji w obrębie CFTR byłoby sekwencjonowanie wszystkich eksonów genu CFTR, co ze względu na bardzo wysokie koszty wykorzystywane jest wyłącznie dla celów naukowych, a nie praktyki klinicznej.

U omawianego chorego w jednym chromosomie pary 7 stwierdzono mutację dF508, natomiast wynik badań w kierunku obecności 13 innych mutacji na drugim chromosomie był negatywny. Badaniem genotypu nie uzyskano jednoznacznego potwierdzenia rozpoznania klinicznego.

Zaburzenia czynności kanału chlorkowego są odpowiedzialne za zwiększenie różnicy potencjałów przez nabłonek oddechowy u chorych na mukowiscydozę. Prosta metoda, opracowana w 1990 r. przez Altona wsp. [9] pozwoliła na zastosowanie pomiarów przeznabłonkowej różnicy potencjałów jako dodatkowego testu diagnostycznego w mukowiscydozie. Za wartości prawidłowe uważa się wyniki wyższe od -30 mV. U większości chorych na mukowiscydozę uzyskuje się wyniki niższe od -40 mV. U opisywanego chorego wynik tego dodatkowego testu diagnostycznego również nie przemawiał za rozpoznaniem mukowiscydozy.

Po wyłączeniu innych przyczyn stwierdzanych objawów, pomimo niejednoznacznych wyników dodatkowych badań diagnostycznych, rozpoznano ostatecznie mukowiscydozę na podstawie obrazu klinicznego obejmującego:

  • przewlekłe zapalenie oskrzeli,
  • rozstrzenie oskrzeli,
  • przewlekłe zakażenie układu oddechowego przez Staphylococcus aureus i okresowe zakażenia przez Pseudomonas aeruginosa,
  • zwłóknienie i przewlekłą zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki,
  • palce pałeczkowate

Krótkiego komentarza wymaga resekcja płata dolnego lewego i języczka, którą wykonano u opisywanego chorego. Tego typu zabiegi w mukowiscydozie są leczeniem paliatywnym. Są wykonywane przy zaawansowanych i nieodwracalnych zmianach w jednym obszarze płuca, zwłaszcza jeśli są one przyczyną nawracających zaostrzeń, szybkiego postępu uszkodzeń innych części płuc, opóźnienia rozwoju. Jest to operacja obarczona względnie niskim ryzykiem. Do zauważalnych korzyści wynikających z resekcji, obserwowanych również u opisanego chłopca, należą: zmniejszenie nasilenia kaszlu i produkcji plwociny, zwiększenie wydolności wysiłkowej, poprawa łaknienia i zmniejszenie częstości zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej.

 

WNIOSKI

 

1. Podwyższone stężenie jonów chlorkowych w pocie potwierdza wprawdzie rozpoznanie mukowiscydozy, jednak prawidłowe stężenie nie może go całkowicie wykluczyć, choć czyni je bardzo mało prawdopodobnym.
2. W przypadkach wątpliwych można korzystać z dodatkowych metod diagnostycznych, jak: przeznabłonkowa różnica potencjałów, stosunek stężeń jonów chlorkowych i sodowych w pocie, badanie genetyczne. Ich skuteczność jest, niestety, ograniczona.
3. W wyjątkowych przypadkach rozpoznania mukowiscydozy nie udaje się potwierdzić żadną ze znanych metod i ustala się je wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego.

Andrzej Pogorzelski*, Michał Witt**, Jerzy Żebrak*

*Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Zespół Pediatryczny w Rabce
Kierownik (p.o.): dr n. med. Jerzy Żebrak
**Zakład Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. J. Nowak

 

Piśmiennictwo

 

1. Davis P.B., Hubbard S., di Sant'Agnese: Low sweat electrolytes in patient with cystic fibrosis. Am. J. Med., 1980; 69: 643-646

2. Gibson L.E., Cooke R.E.: A test for the concentration of electrolytes in sweat in cystic fibrosis of the pancreas utilizing pilocarpine by iontophoresis. Pediatrics, 1959; 23: 545-549

3. Augarten A. i in.: The significance of sweat Cl/Na ratio in patients with borderline sweat test. Pediatr. Pulmonol., 1995; 20: 369-371

4. Stewart B. i in.: Normal sweat chloride values do not exlude the diagnosis of cystic fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995; 151: 899-903

5. Augarten A. i in.: Mild cystic fibrosis and normal or borderline sweat test in patients with the 3849+10kbC->T mutation. Lancet, 1993; 342: 12-25

6. Highsmith W.E. i in.: A novel mutation in the cystic fibrosis gene in patients with pulmonary disease but normal sweat chloride concentrations. N. Engl. J. Med., 1994; 331: 974-980

7. Strong T.V. i in.: Cystic fibrosis gene mutation in two sisters with mild disease and normal sweat electrolyte levels. N. Engl. J. Med., 1991; 325: 1630-1634

8. Feldman D. I in.: Molecular analysis of the CFTR gene in cystic fibrosis patients with normal sweat chloride concentration. Eur. Respir. J., 1996; 9, suppl. 23, 357, P2209

9. Alton E.W.F.W. i in.: Nasal potential difference: a clinical diagnostic test for cystic fibrosis. Eur. Respir. J., 1990; 3: 922-926

Opublikowano: 15.11.2005. 12:20