Strona główna · Poradnik · Ciekawe przypadki · Błędy diagnostyczne u 21-letniej chorej na mukowiscydozę

Błędy diagnostyczne u 21-letniej chorej na mukowiscydozę

 

 

21-letnia kobieta, podejrzewając u siebie mukowiscydozę, zgłosiła się z własnej inicjatywy do Kliniki. Podejrzenie wysunęła jej matka na podstawie kilkuletniej obserwacji przebiegu choroby u córki znajomych, 13-letniej dziewczynki chorej na mukowiscydozę i leczonej w Rabce.

Materiał pochodzi z serwisu "Mukowiscydoza"
opracowywanego przez zespół redakcyjny Medycyny Praktycznej
we współpracy z Polską Grupą Mukowiscydozy
przy Zarządzie Głównym Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego
oraz Fundacją Pomocy Rodzinom i Chorym na Mukowiscydozę - Matio.
http://mp.pl

WSTĘP

Rozpoznanie mukowiscydozy u większości chorych jest ustalane w pierwszych latach życia. Według dostępnych danych, do końca 3. rż. (roku życia), zdiagnozowano 74% chorych w Wielkiej Brytanii [1] , 77,4% we Francji [2] i 83,7% w Kanadzie [3] , przy czym większość rozpoznań miała miejsce w 1. rż., np. we Francji 64,3% [2] . Jak dotąd brak precyzyjnych danych tego typu dotyczących Polski. Znacznie rzadziej diagnoza jest ustalana po 18. rż., np. w Kanadzie zaledwie u 2,4% wszystkich znanych chorych [3] . W większości przypadków opóźnione rozpoznanie choroby wynika z jej nietypowego, skąpoobjawowego przebiegu, natomiast rzadko z błędów diagnostycznych. Poniżej opisano przypadek późnego rozpoznania mukowiscydozy pomimo typowego przebiegu klinicznego choroby.

 

OPIS PRZYPADKU

 

21-letnia kobieta, podejrzewając u siebie mukowiscydozę, zgłosiła się z własnej inicjatywy do Kliniki. Podejrzenie wysunęła jej matka na podstawie kilkuletniej obserwacji przebiegu choroby u córki znajomych, 13-letniej dziewczynki chorej na mukowiscydozę i leczonej w Rabce.

Okres okołoporodowy i noworodkowy przebiegały bez powikłań. Po czterech tygodniach zakończono karmienie piersią. W pierwszych miesiącach życia występowały długotrwałe zaparcia, kał był zbity i twardy, często wykonywano lewatywy. W 6.-7. mż. (miesiącu życia) dziewczynka zaczęła oddawać luźne, papkowate, tłuste i cuchnące stolce w ilości 4-5 na dobę. Gluten wprowadzono do diety w 9. mż. W 21. mż., na podstawie dwutygodniowej obserwacji szpitalnej i prawidłowych wyników testów obciążenia laktozą i d-ksylozą, wykluczono zespół złego wchłaniania lecząc jednocześnie zapalenie oskrzeli. Jednak nieprawidłowe stolce utrzymywały się nadal doprowadzając pod koniec 2. rż. (roku życia) do wypadania odbytnicy.

W 2. i 3. rż., kiedy dziewczynka uczęszczała do żłobka, kilkakrotnie występowały stany zapalne dróg oddechowych. W wieku 3 lat była hospitalizowana z powodu niedokrwistości niedobarwliwej i zapalenia płuc potwierdzonego obecnością zmian radiologicznych w płacie górnym prawym. Później, aż do 12. rż., zapalenia oskrzeli występowały sporadycznie.

Utrzymywanie się objawów zespołu złego wchłaniania stało się powodem wprowadzenia dwuletniej diety bezglutenowej (3.-5. rż.), która nie wpłynęła, zdaniem matki, na wygląd i częstość stolców. Nasilające się od 3. rż. wypadanie odbytnicy, okresowo występujące nawet po każdym oddaniu stolca, ustąpiło po leczeniu operacyjnym przeprowadzonym w wieku 6 lat. Po zabiegu matka zaczęła regularnie podawać pankreatynę do posiłków co dało częściową poprawę trawienia i ustąpienie przewlekłej niedokrwistości niedobarwliwej. W 10. rż. wykonano biopsję błony śluzowej jelita. Wynik badania jest niedostępny, ale nie wpłynął on na rozpoznanie i sposób leczenia.

W okresie przedszkolnym palce dziewczynki stały się pałeczkowate na co matka wielokrotnie zwracała uwagę lekarzy. Upośledzenie drożności nosa i przewlekający się katar były wskazaniem do konsultacji laryngologicznej. W 13. rż. rozpoznano obustronne zapalenie zatok szczękowych i polipy nosa, następnie usunięte operacyjnie. W 12.-13. rż. pojawił się, utrzymujący się do chwili obecnej, przewlekły, wilgotny kaszel występujący w największym nasileniu po przebudzeniu, połączony z odkrztuszaniem niewielkich ilości ropnej plwociny, w której kilkakrotnie stwierdzano obecność Staphylococcus aureus.

W 16. rż. całokształt obrazu klinicznego nasunął podejrzenie mukowiscydozy. Wykonano kolejno trzy testy potowe określając stężenie jonów chlorkowych w pocie uzyskanym metodą jontoforezy pilokarpinowej odpowiednio na 106, 119 i 33 mmol/l. Ostatnią wartość uznano za poprawną i na tej podstawie wykluczono mukowiscydozę. Wówczas na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdzano zmian.

Dziewczynka była szczepiona przeciwko gruźlicy po urodzeniu i w 7. rż. Rozmiar odczynu tuberkulinowego w wieku 18 lat wynosił 5 mm, a jednej blizny poszczepiennej - 5 mm. Ze względu na utrzymujące się od wielu lat objawy ze strony układu oddechowego skierowano dziecko na konsultację pneumonologiczną. Wówczas, po 5 tygodniach od pierwszego, wykonano drugi odczyn tuberkulinowy stwierdzając naciek wielkości 18 mm, typu I wg Palmera. Na zdjęciu klatki piersiowej wykazano wzmożony rysunek okołooskrzelowy oraz drobno- i średnioplamiste zmiany zapalne w płatach górnych. Rozpoznano gruźlicę naciekową i rozpoczęto leczenie przeciwprątkowe: INH, RMP, EMB. Nie ustalono kontaktu z osobą prątkującą, ani nie wykazano obecności M. tuberculosis w badaniach bakteriologicznych plwociny i treści oskrzelowej. Trzy leki podawano przez 6,5 miesiąca kontynuując INH i EMB przez następne 4,5 miesiąca. Podstawowym wskazaniem do kontynuacji leczenia przeciwprątkowego było utrzymywanie się zmian radiologicznych i kaszlu.

Chora zgłosiła się do kliniki w dwa lata po zakończeniu leczenia przeciwprątkowego. W tym czasie stale występował przewlekły, zwłaszcza poranny, kaszel. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: wilgotny kaszel o miernym nasileniu z odkrztuszaniem niewielkich ilości ropnej plwociny, normosteniczną budowę ciała (50 kg, 164 cm), palce pałeczkowate, nieco zwiększony wymiar przednio-tylny klatki piersiowej. W posiewie plwociny stwierdzono wzrost licznych kolonii Staphylococcus aureus, jednak badanie mikroskopowe wykazało, że badanym materiałem była ślina. Radiologicznie wykazano cechy rozstrzeni oskrzeli w płatach górnych, oceniając obraz płuc na 21 punktów w 25-punktowej skali Brasfield. Badanie spirometryczne wykazało minimalne zaburzenia wentylacji: FEV1 = 69,5% (-2,69 SD), MEF25 = 27,0% (-2,44 SD), MEF75 = 49,3% (-2,38 SD). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono hipoalbuminemię (30,8 g/l), hipergammaglobulinemię (18,5 g/l), podwyższone stężenia IgG - 20,0 g/l i IgA - 5,4 g/l, obecność białka reaktywnego C (0,025 g/l) i przyspieszoną sedymentację krwinek czerwonych (50 mm po 1 godzinie, 70 mm po 2 godzinach).

Dotychczasowy przebieg choroby i wyniki badań pozwoliły rozpoznać mukowiscydozę. Powtórzono test potowy wykazując stężenie jonów chlorkowych równe 18,2 mmol/l. Pomimo to podtrzymano rozpoznanie mukowiscydozy.

W leczeniu zastosowano dietę wysokokaloryczną, suplementację witaminową i enzymatyczną (72 000 j. lipazy na dobę), fizjoterapię klatki piersiowej i wziewną sterydoterapię (budezonid 2x400*g) oraz, ze względu na podwyższone wskaźniki stanu zapalnego, dwutygodniowe, doustne leczenie kotrimoksazolem.

Badanie molekularne genu CFTR (doc. dr hab. med. Michał Witt, Zakład Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu) wykazało obecność dwóch mutacji deltaF508 nieodwołalnie potwierdzając rozpoznanie kliniczne.

Po czterech miesiącach, w czasie badań kontrolnych, ponownie wykonano test potowy, tym razem stwierdzając 98,1 mmol/l jonów chlorkowych w badaniu klasyczną metodą wg Gibsona i Cooke?a oraz 135 mmol/l metodą konduktometryczną [4] . Stwierdzono normalizację stężenia albumin i wskaźników stanu zapalnego oraz poprawę wskaźników spirometrycznych: FEV1 = 73,9% /-2,27 SD/, MEF25 = 40,7% (-1,96 SD), MEF75 = 73,9% (-1,22 SD). W posiewie plwociny stwierdzono wzrost kilkudziesięciu kolonii Staphylococcus aureus, a w jej badaniu mikroskopowym obecność poniżej 25 granulocytów obojętnochłonnych wielojądrzastych w polu widzenia i pojedynczych makrofagów. Zalecono kontynuację, ustalonego wcześniej, przewlekłego leczenia.

 

DYSKUSJA

 

Podstawową metodą rozpoznawania mukowiscydozy w większości przypadków jest charakterystyczny obraz kliniczny. Jego znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia prawidłowej diagnostyki różnicowej dolegliwości ze strony układu oddechowego i przewodu pokarmowego. W przedstawionym przypadku przebieg choroby był typowy dla mukowiscydozy, choć przebieg choroby oskrzelowo-płucnej był stosunkowo łagodny.

Pojawienie się nieprawidłowych stolców, charakterystycznych dla zespołu zaburzeń trawienia i wchłaniania w mukowiscydozie, brak istotnego wpływu diety bezglutenowej a poprawa po zastosowaniu enzymów trzustkowych, wystąpienie wypadania odbytnicy, powstanie palców pałeczkowatych w okresie przedszkolnym, przewlekłe zapalenie zatok szczękowych, polipy nosa, przewlekły, produktywny, poranny kaszel, obecność Staphylococcus aureus w plwocinie, zmiany radiologiczne w obrębie płatów górnych - wszystkie wymienione stany i objawy przemawiają za koniecznością przeprowadzenia diagnostyki w kierunku mukowiscydozy [5] .

Test potowy jest uznaną metodą potwierdzenia klinicznego podejrzenia mukowiscydozy. U opisanej chorej, z nieznanych przyczyn, wykluczono rozpoznanie mukowiscydozy na podstawie jednego prawidłowego wyniku, po wcześniejszym uzyskaniu dwóch wysokich stężeń jonów chloru w pocie. Pamiętając o możliwości zaistnienia błędu laboratoryjnego należy kierować się zasadą dwu-, trzykrotnego potwierdzenia każdego dodatniego wyniku testu potowego. W przypadku znacznych różnic w uzyskiwanych stężeniach jonów chloru należy dodatkowo zwiększyć liczbę przeprowadzonych testów. Fałszywie ujemne wyniki testu potowego występują zdecydowanie rzadziej niż wyniki fałszywie dodatnie. Poza błędami laboratoryjnymi ich przyczyną może być zmniejszona potliwość. Wówczas zwolniony przepływ potu przez kanaliki gruczołów potowych przedłuża czas zwrotnego wchłaniania jonów i ich stężenie w pocie ostatecznym może być prawidłowe. Z tego względu bardzo istotne jest przestrzeganie wymogu uzyskania przynajmniej 100 mg potu w czasie nie dłuższym niż 30 minut.

Częstym problemem w przypadku późnych rozpoznań mukowiscydozy jest początkowe traktowanie zmian radiologicznych w płatach górnych jako typowych dla gruźlicy naciekowej. Podobnie stało się w przypadku opisanej chorej. Przypadkowo wykazany wiraż odczynu tuberkulinowego przemawiał za zakażeniem prątkiem zjadliwym. Wydaje się natomiast, że pełne leczenie przeciwprątkowe, a zwłaszcza jego kontynuacja aż przez 11 miesięcy były niepotrzebne. Nieustępowanie kaszlu i zmian radiologicznych typowe dla mukowiscydozy musi być niepokojące jeżeli błędnie rozpoznaje się gruźlicę.

Przedstawiony przypadek wydaje się dobrym potwierdzeniem ogólnej zasady, że lekarz rozpoznaje tylko te choroby, które zna i o których wie.

Andrzej Pogorzelski

Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Zespołu Pediatrycznego im. Jana i Ireny Rudników w Rabce;
kierownik: dr n. med. Jerzy Żebrak.

 

Piśmiennictwo

 

1. Dodge J.A., Morison S., Lewis P.A. i wsp.: Incidence, population, and survival of cystic fibrosis in the UK, 1968-95. Arch. Dis. Child, 1997; 77: 493-496

2. Feingold J., Rault G., Guilloud-Bataille M., Sautegeau A., De Crozes D.: Epidemiology of cystic fibrosis in France.

3. Corey M., Farewell V.: Determinants of mortality from cystic fibrosis in Canada, 1970-1989. Am. J. Epidemiol., 1996; 143: 1007-1017

4. Pogorzelski A., Żebrak J., Tomalak W.: Przydatność konduktometrycznego testu potowego w diagnostyce mukowiscydozy. Ped. Pol., 1995; 70: 639-643

5. Pogorzelski A., Żebrak J.: Zasady rozpoznawania mukowiscydozy. Klin. Pediatr., 1997; 5: 77-80

Opublikowano: 15.11.2005. 12:14