MRSA jest skrótem od angielskiej nazwy methicyllin-resistant Staphylococcus aureus, czyli gronkowiec złocisty oporny na metycylinę. Metycylinę stosowano do leczenia zakażeń wywołanych przez Staphylococcus aureus we wczesnych latach 60., zanim zastąpiono ją mniej toksycznymi pochodnymi, np. flukloksacyliną.
MRSA jest więc oporny na działanie flukloksacyliny, najczęściej stosowanego antybiotyku w zapobieganiu zakażeniom gronkowcami oraz w leczeniu chorych na mukowiscydozę. Wiele szczepów jest również odpornych na inne często stosowane antybiotyki, np. erytromycynę. Po raz pierwszy o wyizolowaniu S. aureus opornego na metycylinę doniesiono w 1961 r. w Londynie; od tego czasu stosuje się nazwę MRSA. Przez wiele lat kwestionowano kliniczne znaczenie MRSA, aż do znacznego zwiększenia się liczby przypadków izolacji tych bakterii i doniesień o zakażeniach występujących w większości szpitali we wczesnych latach 90. XX wieku. W niektórych angielskich szpitalach niemal połowa zakażeń wywołanych przez S. aureus (określanych jako bakteriemia lub posocznica) związana jest z MRSA.
MRSA kolonizują i wywołują zakażenia w dużej grupie podatnych pacjentów, włączając w to chorych na mukowiscydozę. Najczęściej zakażenia te występują na oddziałach intensywnej opieki medycznej, chirurgicznych i niektórych specjalności medycznych (np. geriatrycznych). Przyczyną mogą być liczne czynniki, które obejmują dostępność dogodnych miejsc do kolonizacji, np. rany operacyjne, drogi dożylnego podawania leków, oraz wyosobnienie szczepów przez stosowanie antybiotyków.
Epidemiologia
Istnieje wiele szczepów MRSA. Niektóre występują szczególnie często; wiadomo, że wywołują zakażenia szpitalne. Opisuje się je jako epidemiczne MRSA (w skrócie EMRSA). Nie znamy przyczyn, z których dwa z tych szczepów-EMRSA-15 i EMRSA-16 – są szczególnie rozpowszechnione w Wielkiej Brytanii; obecnie izolowane są w większości szpitali. Występowanie EMRSA-16 opisano w niektórych londyńskich szpitalach, w których leczy się chorych na mukowiscydozę, istnieje jednak duże prawdopodobieństwo, że w większości ośrodków leczących chorych na mukowiscydozę są pacjenci zakażeni lub tacy, u których stwierdza się obecność EMRSA-15 i EMRSA-16.
Nie ma dokładnych danych określających liczbę chorych na CF, u których wykryto MRSA. Nie wiadomo też, czy odsetek zakażeń MRSA na poszczególnych oddziałach jest odmienny. Na oddziale leczenia mukowiscydozy w Royal Brompton Hospital w Londynie kolonizację przez MRSA stwierdzono u 26 z 974 chorych (2,7%) leczonych w latach 1965-1997. W północnoamerykańskiej analizie pod względem mikrobiologicznym plwociny 595 chorych na mukowiscydozę (objętych badaniem oceniającym zastosowanie inhalacji tobramycyną) MRSA stwierdzono u 36 pacjentów (6%). Większość (>80%) szczepów S. aureus wyizolowanych w tym badaniu była jednak wrażliwa na metycylinę. W centrum leczenia mukowiscydozy w Dublinie do 1996 roku nabyte zakażenie MRSA wykryto u 31 dorosłych chorych na mukowiscydozę (12%).
Kolonizację MRSA można stwierdzić u osób w każdym wieku, również u dzieci poniżej 18. miesiąca życia. Sugerowano jednak, że ryzyko wyizolowania MRSA może zwiększać się u chorych wraz z liczbą i długością hospitalizacji. Potwierdzają to dane z Dublina, które wykazują, że średni wiek wystąpienia kolonizacji MRSA u irlandzkich chorych na mukowiscydozę wynosił 21,2 roku.
Nie ma dowodów, że stosowanie długotrwałej profilaktyki flukloksacyliną zwiększa ryzyko kolonizacji przez MRSA.
Przenoszenie
MRSA mogą kolonizować różne miejsca w organizmie człowieka, zwłaszcza nos, gardło i miejsca wilgotne, takie jak pachy i pachwiny. Bakterie te mogą dostać się do organizmu na wiele sposobów, w większości przypadków do zakażenia dochodzi prawdopodobnie w szpitalach. Drobnoustroje te mogą „przechodzić” od chorych, u których je wyizolowano, lub z ich bezpośredniego otoczenia (pościel, zasłony); mogą być także przeniesione przez lekarzy, pielęgniarki, fizjoterapeutów (często na dłoniach). W doniesieniu dotyczącym jednego z zakażeń u australijskich chorych na mukowiscydozę sugerowało, że zakażenie zostało przeniesione raczej od innych pacjentów przebywających w szpitalu niż od chorych na mukowiscydozę. Sugerowano również możliwość zakażenia MRSA podczas pobytu na innych oddziałach szpitalnych, gdzie zakażenia MRSA stanowią częsty problem (np. oddziały zabiegowe). Innym sposobem zakażenia jest bezpośrednie przeniesienie MRSA od chorych przez kontakty towarzyskie (np. podanie ręki, pocałunek). Do zakażenia tą drogą może dochodzić także poza szpitalem, podczas wzajemnych kontaktów towarzyskich osób chorych na mukowiscydozę. Rola kaszlu i zakażenia kropelkowego od pacjentów, w których plwocinie wykryto MRSA, pozostaje nieznana. Rola zakażenia w domu lub normalnym środowisku również pozostaje nieudowodniona.
Skutki kliniczne zakażenia
Uważa się, że u wielu chorych na mukowiscydozę występuje raczej kolonizacja przez MRSA (oznacza to, że nie obserwuje się u nich objawów zakażenia, takich jak gorączka, która ma związek z wyizolowanymi mikroorganizmami) niż zakażenie. Chociaż w organizmie jest wiele miejsc, gdzie mogą znajdować się MRSA, u większości chorych na CF, u których je stwierdzono, izolowano je z nosa, gardła i plwociny, a nie ze skóry. Stan kolonizacji może zmieniać się w czasie bez stosowania żadnego specyficznego leczenia. U około połowy pacjentów, u których stwierdzono MRSA, przestaną one całkiem występować, u 25% dojdzie do stałej kolonizacji, a u pozostałych 25% występuje tylko przejściowa kolonizacja. Znaczenie kliniczne stwierdzenia MRSA w plwocinie chorych na CF pozostaje niejasne. Kolonizacja nie jest związana z pogorszeniem czynności płuc, ponieważ jednak u wielu chorych na mukowiscydozę, u których stwierdza się MRSA, występują równocześnie zakażenia innymi bakteriami, takimi jak Pseudomonas aeruginosa albo Burholdeńa cepacia, odróżnienie skutków działania MRSA od szkód powodowanych przez inne drobnoustroje może być bardzo trudne.
Wielu chorych na mukowiscydozę stosuje obecnie urządzenia zapewniające stałe dojście dożylne, takie jak Portacaths albo PAS ports (tzw. porty), które służą do podawania antybiotyków albo składników odżywczych. U niektórych chorych te linie dożylne uległy zakażeniu; w wielu wypadkach było to przyczyną ich usunięcia. Za zakażenia te może odpowiadać wiele mikroorganizmów – jedną z potencjalnych przyczyn mogą być właśnie MRSA.
Wpływ na możliwości przeszczepiania narządów
Obecnie większość ośrodków dokonujących przeszczepów nie przyjmuje chorych, u których stwierdza się MRSA. Chociaż istnieje mało bezpośrednich dowodów odnoszących się do przeszczepiania narządów w tej grupie chorych, wykazano, że u pacjentów z MRSA prawdopodobieństwo przeżycia dużych operacji (np. na otwartym sercu) jest mniejsze niż u pacjentów, od których nie izoluje się MRSA. Ośrodki transplantacyjne bardzo obawiają się możliwości rozprzestrzenienia się MRSA między innymi przebywającymi na tych oddziałach, w sytuacji gdy ich układ immunologiczny ma mniejsze możliwości zwalczania zakażenia. U kilku pacjentów z MRSA przeszczepienie narządu zakończyło się jednak powodzeniem. Każdy ośrodek transplantacyjny ma własne zadanie na temat tego, czy u pacjenta z MRSA można przeszczepiać narządy i jakie leczenie można zastosować w celu zlikwidowania nosicielstwa.
Leczenie – kolonizacja
Chociaż nie ma dowodów, że kolonizacja MRSA takich miejsc, jak nos, gardło lub skóra, jest szkodliwa dla pacjentów chorych na mukowiscydozę, często podejmuje się wysiłki w celu wyeliminowania tych bakterii. Dzieje się tak z kilku powodów. Sądzi się, że usunięcie tych mikroorganizmów zmniejsza ryzyko, że u pacjenta, u którego stwierdza się kolonizację, dojdzie do rozwinięcia się zakażenia płuc wywołanego przez MRSA. Może to także zmniejszać ryzyko, że pacjenci z MRSA będą stanowić źródło zakażenia dla innych osób. Eradykacja MRSA odgrywa również istotną rolę w ocenie możliwości wykonania przeszczepu.
W celu eliminacji MRSA stosuje się na ogół maść mupirocin (nazwa handlowa Bactroban Nasal) do przewodów nosowych 3 razy dziennie przez 5 dni, aby leczyć nosicielstwo w nosie. Dodatkowo w celu zmniejszenia nosicielstwa na skórze można stosować kąpiele i środki dezynfekujące, takie jak chloroheksydyna.
Aby ocenić skuteczność podejmowanych działań w celu eradykacji po zakończeniu leczenia, można co tydzień wykonywać przesiewowe wymazy np. z nosa, gardła, pach i pachwin. Za ogólną zasadę większość oddziałów uznaje konieczność uzyskania w celu stwierdzenia eliminacji MRSA trzech kolejnych ujemnych wyników testów. Nawet jeśli spełni się to kryterium, u niektórych pacjentów wkrótce ponownie wykryje się MRSA z powodu zakażenia nowym szczepem albo przez nawrót poprzednio występującego zakażenia.
Leczenie – infekcja
Ze względu na brak pewności co do znaczenia faktu wyizolowania MRSA z plwociny osób chorych na mukowiscydozę często nie podaje się antybiotyków zwalczających MRSA. Jeżeli leczenie skierowane przeciwko MRSA uważa się za wskazane, można zastosować jedną z kilku metod. Najczęściej stosowanymi lekami są wankomycyna i teikoplanina. Niestety, w przypadku leczenia zakażeń spowodowanych przez MRSA można je stosować tylko dożylnie. Wankomycyna jest nieco skuteczniejsza niż teikoplanina, ale może wykazywać większą toksyczność w stosunku do nerek. Może także powodować uderzenia gorąca i wysypki, określane niekiedy jako syndrom Indianina. Efekt ten można ograniczyć przez powolne dożylne podawanie leku w ciągu 1-2 godzin lub dłuższym. U większości chorych lek należy podawać 2 razy dziennie. Z tego powodu zamiast wankomycyny czasem stosuje się teikoplaninę. Teikoplanina ma przewagę ze względu na słabsze działania niepożądane i możliwość podawania raz dziennie oraz szybkiego podawania dożylnego. Wszystkie wymienione zalety powodują, że jest to lek bardziej odpowiedni do podawania dożylnego w warunkach domowych.
Niektóre antybiotyki, takie jak ryfampicyna albo kwas fusydowy, można stosować dodatkowo. Zazwyczaj podaje się je doustnie, nie można ich jednak stosować jako pojedynczych leków, ponieważ MRSA mogą się na nie bardzo szybko uodpornić. Nie ma przekonujących dowodów, że inne antybiotyki, takie jak tetracykliny albo trimetoprym, wykazują dostateczną aktywność, aby rutynowo stosować je do leczenia zakażeń wywołanych przez MRSA. Opracowano jednak nowy antybiotyk do podawania doustnego, wykazujący działanie wobec MRSA. Nazwano go linezolid i dopuszczono do stosowania w USA. Niestety, dopierow bieżącym roku może być dostępny do rutynowego stosowania w Wielkiej Brytanii. Nie opublikowano dotychczas wyników badań dotyczących stosowania go u chorych na mukowiscydozę, nie wiadomo więc, ezy byłby skuteczny w tej grupie chorych.
Profilaktyka
Chociaż badania wykazały korzyści wynikające z zastosowania profilaktyki flukloksacyliną, objęły one jedynie dzieci od urodzenia do 2. roku życia. Nie wiadomo, jakie korzyści wynikają z kontynuowania profilaktyki flukloksacyliną u starszych dzieci, wielu lekarzy opiekujących się chorymi na CF uważa jednak, że będzie to zapobiegać zakażeniom przez S. aureus. Korzyści z kontynuowania profilaktyki flukloksacyliną od momentu wykrycia MRSA są jednak niepewne -wielu lekarzy ją przerywa. Nie ma danych, które pomogłyby lekarzom zadecydować, czy inny antybiotyk (czy w ogóle jakikolwiek antybiotyk) zapobiegnie rozwojowi poważnej infekcji płuc u pacjenta, u którego stwierdzono MRSA. Może to być przyszła rola linezolidu.
Zapobieganie przenoszeniu mikroorganizmów
Podczas pobytu w szpitalu chorzy, u których stwierdzono MRSA, leczeni są w oddzielnych pomieszczeniach oraz otoczeni szczególną opieką (np. personel mający kontakt z nimi i ich otoczeniem stosuje rękawiczki oraz fartuchy i zwraca szczególną uwagę na zachowanie czystości, a zwłaszcza mycie rąk). Ma to na celu zminimalizowanie ryzyka rozprzestrzenienia się MRSA na innych pacjentów. Nic dziwnego, że pacjenci mogą poczuć się napiętnowani i samotni. Udowodnione przypadki przeniesienia MRSA między chorymi na CF w warunkach szpitalnych są wyjątkowo nieliczne. Nie ma także dowodów, że kontakt towarzyski poza szpitalem związany jest z ryzykiem przeniesienia MRSA. Fakt wykrycia MRSA nie jest powodem do ograniczania normalnych kontaktów towarzyskich z innymi chorymi na CF w ich codziennym otoczeniu.
Podsumowanie
W ostatnich latach MRSA rozpowszechnił się wśród chorych na mukowiscydozę. Odzwierciedla to podobne zwiększenie częstości występowania tych mikroorganizmów w wielu innych grupach pacjentów. Nadal wątpliwości budzi jego kliniczne znaczenie i konieczność leczenia antybiotykami, mimo że u niektórych chorych na CF udowodniono zakażenie tymi drobnoustrojami. Ponieważ stwierdzenie MRSA jest wciąż przeciwwskazaniem do transplantacji w wielu ośrodkach, leczenie prowadzące do eradykaeji może doprowadzić do uznania pacjenta za osobę wolną od MRSA. Chociaż przy przyjęciu do szpitala wymaga się na ogół izolacji chorego z MRSA, nie ma dowodów, że pacjenci ci powinni stronić od utrzymywania kontaktów towarzyskich w swoim normalnym środowisku.
Biuletyn „MATIO” Nr 2(12) 2001
str. 7-9
MRSA in CF
Input, Winter 2000/2001
Tumaczenie: Małgorzata Kaczmarek
Dr Milles Denton z Leeds opisuje, jaki wpływ ma gronkowiec złocisty oporny
na metycylinę na chorych na mukowiscydozę.